Оценка микроциркуляции при заболеваниях и травмах конечностей в процессе лечения по Илизарову

Оценка микроциркуляции при заболеваниях и травмах конечностей в процессе лечения по Илизарову

В.И.Шевцов, Т.И.Долганова, В.А.Щуров, Л.Ю.Горбачева, Д.В.Долганов

Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. Г.А.Илизарова (ген. директор - засл. деятель науки РФ, проф. В.И.Шевцов), г.Курган

Состояние микроциркуляции конечностей в значительной степени определяет поддержание жизнеспособности поврежденных тканевых структур, течение воспалительных и репаративных процессов при лечении больных с применением методик чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Объективная регистрация микро-циркуляторных расстройств важна не только для оценки системных и регионарных нарушений гемодинамики, но и является наиболее надежным критерием жизнеспособности тканей в зоне предполагаемого ишемического поражения.

Применение лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) для оценки микроциркуляции покровных тканей привлекает неинвазивностью, простотой исследования, оперативностью контроля за реакциями cосудистого бассейна на функциональные изменения, возможностью длительного мониторинга. ЛДФ позволяет определять степень компенсации кровотока на микроциркуляторном уровне в зоне бассейна поврежденного сосуда [1, 3, 6]. Участки реципиентного ложа, где показатели ЛДФ были менее 50% от аналогичных показателей соседней кожи и симметричных участков здоровой конечности признаются нежизнеспособными [2]. При инфекционно-воспалительных заболеваниях мягких тканей посегментное исследование кожи с помощью ЛДФ позволяет не только выявить участки активного воспаления с гиперемией, но и их границы, что было важно для планирования операции [4].

Целью работы является определение информативности методики ЛДФ в диагностике травматической ишемии мягких тканей, дистрофичеких и воспалительных изменений.

Проведен анализ результатов исследования микроциркуляции у 70 обеих конечностей у различных групп больных: с переломами костей голени в процессе лечения аппаратом Илизарова (13), последствиями травм конечности (8), остеомиелитом (7), дефектами костей голени и стопы (12), врожденными укорочениями и деформациями голени и стопы (12), гонартрозами (18).

Для оценки капиллярного кровотока использована лазерная допплеровская флоуметрия (BLF-21 фирмы Transonic Sistems Inc,. США). По данным капиллярного кровотока (КК, мл/мин/100г) оценивалась микроциркуляция кожных покровов тыльной поверхности стопы больной и интактной конечностей, а также кожные покровы вблизи раневой поверхности, области коленного сустава, голени с контролем на симметричном участке здоровой конечности.

Для оценки состояния механизмов, регулирующих кожный кровоток, проводили местную ишемическую пробу с пережатием сосудов манжетой под давлением 230-250 мм рт.ст. в течении 3-х минут выше исследуемой области. После регистрации данных производился расчет следующих показателей: пиковый кровоток (ПК), индекс пикового кровотока (ИПК), длительность постишемической гиперемии.

Показатель КК тыльной поверхности стопы на здоровых конечностях у больных исследуемой группы до лечения имел тенденцию к уменьшению с возрастом обследуемых от 2,1 мл/мин*100 г в 7 лет до 1,4 мл/мин*100 г в 30 лет. При этом ИПК (соотношение пикового кровотока после проведения ишемической пробы и кровотока покоя) возрастал до 30-40 лет (Рис. 1.).

Рисунок 1. Возрастная динамика индекса пикового кровотока тыльной поверхности стопы.

Величина КК у больных всех исследуемых групп на пораженной конечности была на 6-64% выше по сравнению с интактной конечностью (Табл. 1.). пиковый кровоток Наиболее высоким был у больных с воспалительными заболеваниями конечностей (при гонартрозах выше нормы на 122%, при остеомиелите -на 57%). У больных с последствиями травм при снижении функции голеностопного сустава ПК снижен.

Таблица 1.
Показатели капиллярного кровотока у больных до лечения

Группы больных	Число набл.	КК мл/мин*100 г	ПК мл/мин*100 г	Индекс ПК
Здоровая конечность	26	1,56±0,08	5,30±0,35	3,4
Последствия травм	8	1,65±0,24	4,94±1,09	3,0
Остеомиелит	7	1,74±0,15	8,31±0,63	5,8
Дефекты костей голени и стопы	12	1,83±0,52	7,73±0,82	4,2
Врожденные заболевания	12	2,16±0,42	6,70±0,60	3,1
Гонартрозы	18	2,56±0,39	11,75±0,98	4,6

Существенный рост величины ПК при воспалительных заболеваниях позволяет сохранять резервные возможности сосудистого русла тканей дистальных отделов конечности, оцениваемые по величине ИПК. Этот показатель снижен у больных с врожденными нарушениями роста и развития конечностей, а также у больных с последствиями травм.

Таблица 2.
Показатели капиллярного кровотока у больных в процессе лечения

Группы больных	Число набл.	Капиллярный кровоток	Пиковый кровоток	Индекс ПК
Переломы костей	13	3,34±1,95	7,35±0,38	2,2
Остеомиелит	6	2,44±0,33	7,50±0,59	3,1
Дефекты костей	8	2,03±0,20	7,59±0,54	3,7
Врожденные забол.	9	3,28±0,80	5,92±1,79	1,8
Гонартрозы	5	4,20±0,99	15,37±0,68	4,3

В процессе лечения больных по Илизарову во всех группах больных отмечено усиление КК (Табл. 2.), особенно выраженное при острых травмах (+114%), гонартрозах (+64%), врожденных заболеваниях (+52%) и остеомиелите (+40%). Величина ПК возросла только у больных с переломами костей голени и гонартрозами (+35% и +31%). ИПК во всех группах больных уменьшился. Снижение резервных возможностей сосудистого русла оперированной конечности можно объяснить увеличением в структуре кровотока покоя доли шунтового кровотока (5).

В процессе лечения больных с переломами костей голени по методу Илизарова КК мягких тканей вокруг раны был ускорен на 90-180% относительно значений симметричного участка интактной конечности (Рис. 2.). Пиковые значения кровотока после прекращения окклюзии наблюдались у данной группы больных на здоровой конечности во всех точках измерения через 15-20 сек., а на пораженной конечности с задержкой по времени до минуты (в зависимости от тяжести и особенностей повреждения). Длительность постишемической гиперемии на больной конечности увеличена в 2 раза при исследовании мягких тканей вокруг раны и в 1,5 раза на тыле стопы по сравнению с симметричными участками интактной конечности.

Рисунок 2. Реакция капиллярного русла вблизи раневой поверхности пораженной (А) и здоровой (Б) конечности у больного с открытым переломом костей голени через 1,5 месяца после остеосинтеза по Илизарову.

Снижение величины прироста КК после компрессионной манжеточной пробы свидетельствует об уменьшении резервных возможностей капиллярного русла, а увеличение периода восстановления этого кровотока характеризует снижение реактивности сосудов прекапиллярного звена на пораженной конечности, как вблизи раны, так и на дистально расположенных неповрежденных сегментах.

Клинические наблюдения показали, что ишемия тканей имеет место при: снижении показателей КК кожных покровов вокруг раны вдвое относительно симметричного участка интактной конечности, прекращении периодических колебаний кровотока в процессе наблюдения и отсутствии реакции гиперемии в ответ на трех минутную окклюзию артерий выше исследуемой области. Кроме того, при наличии выше указанных признаков и сохранении состояния КК на прежнем критическом уровне после противоишемических мероприятий, участок кожи и прилежащие мягкие ткани можно признавать нежизнеспособными. Появление же реактивной гиперемии после мероприятий, направленных на стимуляцию процессов микроциркуляции, является хорошим патогномоничным признаком в оценке жизнеспособности тканей вокруг раны.

В тех случаях, когда консолидация отломков была осложнена дефектами костной ткани, КК в области поврежденного сегмента оставался повышенным на протяжении всего лечения и, даже после снятия аппарата Илизарова продолжал сохраняться на уровне 110-250% относительно значений симметричного сегмента интактной конечности.

В отдаленные сроки после удлинения отстающих в росте сегментов конечности скорость КК стопы у больных на пораженной и интактной конечностях равнялась соответственно 1,65±0,25 и 1,20±0,10, ИПК - 2,05 и 6,06. Следовательно, в результате лечения нормализуется исходно повышенная скорость кровотока покоя, однако резервные возможности сосудистого русла остаются низкими.

Ранее при изучении объемной скорости кровотока голени нами обнаружено, что показатель снижается с увеличением отставания конечности в длине, величины дефекта большеберцовой кости, контрактуры голеностопного сустава (5). Однако укорочения конечности более чем на 18 см, дефекты более 6см и подвижность в суставе менее 10 град. приводят к росту кровотока покоя при снижении пикового кровотока. При этом однозначно снижаются резервные возможности сосудистого русла.

Кожный КК увеличен практически при любом виде патологии конечности и существенно возрастает при воспалительных изменениях в тканях и при их травме. Его снижение наступает лишь при ишемических расстройствах в тканях. Несомненной информативной ценностью обладает величина ПК, который также увеличивается при воспалительных заболеваниях тканей. Более полное представление о функциональном состоянии сосудистого русла конечности дает ИПК и скорость реституции при проведении функциональной ишемической пробы.

Evaluation of microcirculation in diseases and trauma of the limbs during treatment after Ilizarov

Lazer doppler flowmetry (BLF-21 made by Transonic Sistems Inc., USA) was used to evaluate capillary blood flow in rest and after ischemic test in 70 cases with bone fractures and diseases of tibia and foot during treatment after Ilizarov. Skin blood flow increased practically in any type of the limb pathology and significantly accelerated in tissues inflammatory changes and trauma. Its reduction took place in tissue ischemic disorders only. The value of peak blood flow registered after functional ischemic test also increased in tissue inflammatory diseases represented important information. The index of peak blood flow and restitution velocity after the test with artery occlusion gives more complete conception of the functional condition of vascular bed.