Методология флоуметрии, 1999 г. стр.15-28.

Интраоперационная оценка миокардиального кровотока в разных отделах сердца методом лазер-допплеровской флоуметрии у больных ИБС до и после реваскуляризации

Г.Н.Окунева, А.М.Чернявский, Е.Г.Кузнецова, Л.М.Булатецкая, А.В.Севастьянов, А.В.Бобошко, Л.Б.Илюхина

Научно-исследовательский институт патологии кровообращения МЗ РФ г.Новосибирск

В настоящее время операции по реваскуляризации миокарда у больных ИБС с дву-трех сосудистыми поражениями коронарных артерий получили широкое распространение (1, 5, 9, 11, 15). Однако, эффективность хирургического лечения определяется целым рядом факторов, таких как возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний (перенесенные инфаркты миокарда, аневризма ЛЖ, артериальная гипертензия и т.д.), а также степенью поражения коронарных артерий и микроциркуляторного русла миокарда (3, 5, 12, 13, 14, 16). Остается открытым вопрос о величине коронарного кровотока в правых и левых отделах сердца у больных ИБС, а также о степени увеличения тканевой перфузии по разным отделам миокарда после его хирургической реваскуляризации (2, 6, 7). Внедрение в кардиохирургическую практику современных флоуметрических методов дает новые возможности для решения этих проблем (4, 8, 10).

Цель исследования

Провести сравнительный анализ тканевой перфузии миокарда левых и правых отделов сердца у больных ИБС до и после реваскуляризации с учетом возраста, тяжести течения заболевания и степени исходного нарушения коронарного кровотока.

Материалы и методы

Обследовано 73 больных ИБС в возрасте от 38 до 68 с поражением 2-х и более коронарных сосудов, стенокардией покоя и напряжения II степени, гипертонической болезнью II степени, перенесших 1 или 2 инфаркта миокарда. По физической работоспособности 42% пациентов соответствовало III функциональному классу, 40% - IV функциональному классу, 12% - II функциональному классу и только 6% - I функциональному классу. По данным ЭХО-графии фракция выброса ЛЖ была ниже 40%. При выполнении физической нагрузки только у 9% больных ИБС минутный объем кровообращения увеличивался на 20%, существенно не изменялся при нагрузке - у 28% пациентов, и снижался на 35% (от 79% до 43%) у 47% больных ИБС.

Для интраоперационного определения величины тканевой перфузии использовался лазер-допплеровский флоуметр ALF-21 фирмы "Transonic Systems Inc." с поверхностным датчиком "Р"-типа.

Исходные измерения проводились непосредственно перед началом ИК, послеоперационные - на фоне полного восстановления сердечной деятельности после стабилизации гемодинамических и температурных показателей.

Кровоток определялся на передней и задней поверхностях левого желудочка (ЛЖпп и ЛЖзп) и на передней поверхности правого желудочка (ПЖпп). На каждом участке измерения проводились 4-х кратно в течение 1 мин с последующим усреднением полученных значений.

Полученные результаты

Исходно в среднем по всей группе больных ИБС наиболее низкий миокардиальный кровоток отмечался по ЛЖпп (69,4±1,5 мл/мин/100г), несколько выше - по ЛЖзп (76,5±2,0 мл/мин/100г) и наиболее высокий - по ПЖпп (85,0±1,8 мл/мин/100г). По результатам реваскуляризации все пациенты были распределены на 4 группы. Первая (I), наиболее многочисленная группа (44% обследованных) характеризовалась тем, что после реваскуляризации миокардиальный кровоток увеличивался на всех исследуемых участках (ЛЖпп - на 7-20 мл/мин/100г, ЛЖзп - на 9-10 мл/мин/100г, ПЖпп - на 10-11 мл/мин/100г) (Табл. 1.).

Во второй (II) выделенной группе пациентов (29% обследованных) после реваскуляризации кровоток на ЛЖпп во всех случаях увеличивался на 9-10 мл/мин/100г, однако на ЛЖзп кровоток увеличивался только в 50% наблюдений на 4-5 мл/мин/100г, а в остальных случаях - снижался на 3-5 мл/мин/100 г, т.е. в целом по группе он не изменился. Сходным образом изменялся кровоток по ПЖпп: у 45% больных он увеличивался на 2,5-3,0 мл/мин/100г, а у 55% снижался на такую же величину (Табл. 2.). Таким образом, у этой группы больных в результате реваскуляризации происходило перераспределение миокардиального кровотока: он всегда повышался на ЛЖпп и в 45-50% случаев на ЛЖзп и ПЖпп.

Таблица 1.
Миокардиальный кровоток на ЛЖпп, ЛЖзп и ПЖпп до и после реваскуляризации в I группе больных

Таблица 2.
Миокардиальный кровоток на ЛЖпп, ЛЖзп и ПЖпп до и после реваскуляризации во II группе больных

Выделенная третья группа (11% обследованных) также характеризовалась перераспределением кровотока между различными участками сердца после реваскуляризации. Наблюдалось крайне небольшое увеличение кровотока по ЛЖпп на 2-3 мл/мин/100г и снижение на остальных участках: по ЛЖзп - на 3-4 мл/мин/100г и на 5-7 мл/мин/100 г по ПЖпп (Табл. 3.).

Таблица 3.
Миокардиальный кровоток на ЛЖпп, ЛЖзп и ПЖпп до и после реваскуляризации в III группе больных

Наконец, IV группа (16% обследованных) характеризовалась снижением кровотока на всех измеряемых участках: ЛЖпп - на 8-10 мл/мин/100г, ЛЖзп - на 10-12 мл/мин/100г и ПЖпп - на 9-10 мл/мин/100г. Такие изменения, как правило, наблюдались у пациентов с наиболее тяжелым исходным состоянием (Табл. 4.).

Таблица 4.
Миокардиальный кровоток на ЛЖпп, ЛЖзп и ПЖпп до и после реваскуляризации в IV группе больных

Обсуждая результаты реваскуляризации миокарда по группам, важно отметить наличие градиента миокардиального кровотока между ЛЖпп и ЛЖзп и между ЛЖпп и ПЖпп до и после реваскуляризации. Если в I группе разность миокардиального кровотока до операции между ЛЖзп и ЛЖпп составляла 8-10 мл/мин/100г, а между ПЖпп - ЛЖпп составляля 11-12 мл/мин/100г, то после реваскуляризации она снизилась до 1,5-2,0 мл/мин/100г в обоих случаях. В тоже время в III и IV группах исходная разность миокардиального кровотока между ЛЖзп - ЛЖпп и ПЖпп - ЛЖпп составляла 10-12 мл/мин/100г и после операции этот градиент сохранялся и составлял 11,5-10,0 мл/мин/100г. Эффективность выполненной реваскуляризации зависела от исходного уровня миокардиального кровотока. Если исходный уровень кровотока был низким и составлял 50-55 мл/мин/100г и ниже, то после реваскуляризации он, как правило, увеличивался на 20 мл/мин/100г и составлял 70-75 мл/мин/100г. Если исходный уровень миокардиального кровотока был равен 75-79 мл/мин/100г, то увеличение его происходило на 10-15 мл/мин/100г. При исходно высоком миокардиальном кровотоке, как, например по ПЖпп - 98-100 мл/мин/100г, после реваскуляризации кровоток, как правило, немного снижался на 5-10 мл/мин/100г.

Мы проанализировали влияние возраста пациентов на результаты реваскуляризации миокарда. Все больные по возрасту были разделены на три возрастные группы: 38-49 лет, 50-59 лет и 60-68 лет. В первой возрастной группе (38-49 лет) были отмечены наиболее низкие исходные значения миокардиального кровотока по ЛЖпп, а в послеоперационном периоде наблюдалось наибольшее его увеличение на 12-18 мл/мин/100г. В меньшей мере увеличивался кровоток по ПЖпп, поскольку он был повышенным исходно. Во второй возрастной группе (50-59 лет) после реваскуляризации отмечалось равномерное увеличение кровотока на всех измеряемых участках. В третьей возрастной группе (60-68 лет) полученные результаты были неоднородными: в одних случаях миокардиальный кровоток резко снижался, в других увеличивался, что, вероятно, было обусловлено большими индивидуальными отличиями компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных старшего возраста.

Заключение

Эффективность хирургического лечения ИБС определяется комплексом факторов. Отмечается прямая зависимость между исходным уровнем тканевой перфузии миокарда и степенью ее увеличения после реваскуляризации: чем более снижен исходный кровоток по ЛЖпп, тем больший прирост его наблюдался после операции, приближаясь или соответствуя нормальному уровню. При менее выраженных нарушениях тканевой перфузии миокарда, после реваскуляризации кровоток существенно не изменялся.

В послеоперационном периоде наблюдались три совершенно различных паттерна изменений кровоснабжения левых и правых отделов сердца: I - после реваскуляризации происходило равномерное увеличение тканевой перфузии по всем исследованным областям миокарда; II - после реваскуляризации происходило перераспределение миокардиального кровотока: повышение на ЛЖпп и снижение или отсутствие изменений на ЛЖзп и ПЖпп; III - происходило умеренное снижение тканевой перфузии по всем измеряемым участкам миокарда. Вероятными причинами снижения кровотока могут служить: исходная степень поражения миокарда, системное атеросклеротическое поражение сосудистого русла, большой объем хирургического вмешательства, длительность и температурный режим ИК и т.д.

Наблюдается связь между результатами выполненной реваскуляризации и возрастом пациентов. Максимальное увеличение миокардиального кровотока отмечено у пациентов в возрасте 45-55 лет. Менее выражена эффективность коррекции миокардиального кровотока в первой возрастной группе (34-45 лет), наиболее низкая эффективность и предсказуемость результатов операции отмечается у пациентов старше 60 лет.

Таким образом, величина миокардиального кровотока и характер его распределения между различными отделами сердца у больных ИБС является важным критерием оценки исходной тяжести заболевания и эффективности проведенной реваскуляризации.

Метод лазер-допплеровской флоуметрии дает возможность определения тканевой перфузии конкретных областей сердца в режиме реального времени и является наиболее адекватным методом интраоперационной оценки кровоснабжения миокарда. Применение данного метода в кардиохирургии является очень перспективным и предоставляет большие возможности для решения как научных проблем, так и чисто практических задач.

Литература

1. Л.А.Бокерия, Ю.И.Бузиашвили, К.В.Борисов и др. Транскардиальная лазерная реваскуляризация в хирургическом лечении ИБС// IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов, М., 1998, с.65.
2. Ю.Н.Бузиашвили, Э.У.Асымбеков, Н.К.Ахмедярова и др. Значение функционального состояния левого желудочка в выживаемости больных после аортокоронарного шунтирования// IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов, М.,1998,с.75.
3. С.А.Вищипанов Состояние миокардиального кровотока у больных с ИБС и его значение для оценки операций аортокоронарного шунтирования и резекции аневризмы левого желудочка// Автореф. канд. дисс., М., 1978.
4. Д.М.Галяутдинов, А.М.Румхижа, А.А.Ширяев, Р.С.Акчурин Возможности ультразвуковой флоуметрии при реваскуляризации миокарда с использованием аутоартериальных трансплантантов// Методология флоуметрии.- М., 1997, с.15-21.
5. М.Л.Гордеев, В.К.Новиков, И.С.Куропеев и др. Прямая реваскуляризация миокарда у больных со скомпроментированным левым желудочком// IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов, М., 1998, с.77.
6. Е.Н.Остроумов, Л.А.Сыркин, Г.Е.Гендин и др. Сравнительная оценка влияния ренитека (эниалаприла) и реваскуляризации миокарда на функциональную взаимосвязь левого и правого желудочков у больных ИБС и с сердечной недостаточностью// Трансплантология и искусственные органы, 1996, N1-2, с.36-39.
7. Е.Н.Остроумов, Д.А.Андреев, С.В.Гуряев и др. Межжелудочковая взаимозависимость в оценке функционального состояния миокарда до и после реваскуляризации у больных ИБС с систолической дисфункцией ЛЖ// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, N5, с.14-19.
8. Е.Н.Рябцева Флоуметры фирмы "Transonic"// Методология флоуметрии.- М., 1998, с.7-18.
9. А.М.Чернявский, В.И.Чернов, М.Б.Князев и др. Хирургическое лечение больных со стенозом ствола левой коронарной артерии// IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов, М., 1998, с.70.
10. Ю.А.Шевченко, А.Г.Виллер, А.Б.Белевитин и др. Особенности кровоснабжения миокарда после коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде// IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов, М., 1998, с.71.
11. В.И.Шумаков, Э.И.Казаков, Е.Н.Остроумов Результаты хирургического лечения пациентов с осложненными формами ИБС// IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов, М., 1998, с.71.
12. В.И.Шумаков, Е.Н.Остроумов, С.В.Гуреев и др. Восстановление функции жизнеспособного миокарда после его реваскуляризации у больных с ишемической кардиопатией// IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов, М., 1998, с.245.
13. Е.М.Хананашвили, И.М.Бурдули, Н.Н.Харитонова и др. Влияние операции прямой реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию левого желудочка// IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов, М., 1998, с.84.
14. L.Radovanovic, B.Petrovic, S.Mihajlovic a. oth. Risk and limits in coronary patients with failing left ventricle (EF<30%)- experience in 1800 patients// IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов, М., 1998.
15. M.Schmuziger, J.T.Christenson, Simonet-Francios. Reoperative coronary artery bypass- 14 years experience of 782 operations// IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов, М., 1998, с.64.
16. G.M.Stone Spontaneus reversible spasm in an internal mammary arteru graft causing acute myocardial infarction // Am.J.Cardiol.- 1989.- v.64.- p. 822-823.

Intraoperative evaluation of myocardial blood flow in patients with ischaemic heart disease before and after myocardial revascularization with use laser doppler flowmeter method

G.N.Okuneva, A.M.Chernyavsky, E.G.Kuznetsova, L.M.Bulatetskaja, A.V.Sevastjanov, A.V.Boboshko, L.B.Iljukhina

The Blood Circulation Pathology Research Institute Novosibirsk

It was measured myocardial blood flow in the different areas of myocardium in 87 patients with IHD before and after myocardial revascularization with use Laser Doppler Flowmeter method: on frontal surface of the left and right ventricles and on the back surface of the left ventricle.

It was found that after myocardial revascularization the blood flow is increased much more on frontal and back surfaces of the left ventricle. Blood flow of the right ventricular frontal surface is increased a little bit or is reduced. The revascularization efficiency depends on primary level of blood flow, temperature, blood pressure and pulse rate so as of patient age. The optimum increase of myocardial flow has been marked in patients with IHD at the age from 45 to 55 y.o.