Прогнозирование риска ишемии левой половины ободочной кишки при реконструкции брюшной аорты и ее ветвей

Прогнозирование риска ишемии левой половины ободочной кишки при реконструкции брюшной аорты и ее ветвей

Тверская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии; Областная клиническая больница, отделение сердечно-сосудистой хирургии (зав. отделением профессор Ю.И.Казаков)

Ишемия кишечника, особенно его левой половины- хорошо известное осложнение после оперативных вмешательств на брюшной аорте и ее ветвях. Частота данного осложнения колеблется по данным различных авторов от 1,1 до 15% случаев. Истинная же встречаемость может быть выше, что подтверждают данные, полученные при применении активной тактики с обязательной сигмоскопией и pHi-метрией (M.Bjorck et al., 1995). Так ишемический колит выявляют в 4,5-8,9% после плановых операций и от 15 до 60% после вмешательств по поводу разорвавшейся аневризмы брюшной аорты.

Ишемия сигмовидной кишки - один из ведущих факторов в развитии большинства тяжелых осложнений и смерти после реконструкций аортоподвздошной зоны. По данным различных авторов, консервативные мероприятия при данном виде осложнений эффективны лишь в 1/4 - 1/3 случаев (В.С.Савельев, 1979; Ю.А.Давыдов, 1997). Еще более удручающе выглядит статистика смертности при послеоперационной мезентеральной ишемии, сопровождающейся кровавой диареей. Так по результатам Шведского национального исследования встречаемости осложнений после аортобедренной хирургии смертность данной категории больных достигает 98%. Более того, некроз сигмовидной кишки часто становится секционной находкой (M.Bjorck et al., 1995). Очевидно, что основные усилия специалистов должны быть направлены на предупреждение данного вида осложнений и своевременную их диагностику. Между тем, до настоящего времени не выработаны общепринятые объективные критерии прогнозирования степени риска развития ишемии кишечника после пластических операций на брюшном отделе аорты.

Для решения данного вопроса в отделении ССХ Областной клинической больницы г. Твери используется комплексный метод пред- и интраоперационной оценки анатомо-функциональных особенностей кровоснабжения левой половины ободочной кишки (ЛПОК) у больных с облитерирующим поражением аортобедренного сегмента.

У 125 больных с атеросклеротическим поражением аортобедренного сегмента изучена ангиографическая картина строения нижней брыжеечной артерии (НБА) и состояние коллатерального кровоснабжения ЛПОК. У 25 пациентов данной группы проведена комплексная оценка состояния регионального кровообращения ЛПОК. Помимо аортографии использовали следующие методы: дооперационная сигмоскопия с измерением тканевой перфузии слизистой сигмовидной кишки методом лазерной допплер-флоуметрии (ЛДФ) на аппарате BLF-21 (Transonic Systems Inc., США), интраоперационное изучение микроциркуляции нисходящей ободочной, сигмовидной и начального отдела прямой кишки методом ЛДФ с пробным пережатием НБА, измерение объемного кровотока по НБА с помощью ультразвуковой флоуметрии, аппаратом НТ 101 (Transonic Systems Inc., США).

При выполнении предоперационной сигмоскопии анализировали тканевую перфузию слизистой методом лазерной допплер-флоуметрии с применением эндоскопического датчика, вводимого через канал эндоскопа. Показатели тканевой перфузии фиксировали на пяти точках, расположенных на равном расстоянии друг от друга по протяжению кишки.

Во время оперативного вмешательства первым этапом после лапаротомии выполняли исследование тканевого кровотока сигмы с применением интраоперационного датчика. Местом регистрации показателей ЛДФ были также избраны пять точек сигмовидной кишки, равноудаленных друг от друга от места перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную до ректосигмоидного отдела. Датчик устанавливали на противобрыжеечный край кишки вне ленты (tenia coli). Данная локализация измерений была избрана как наиболее точно отражающая интегральное состояние тканевого кровотока всех слоев стенки кишки. Так как известно, что в данной зоне толщина стенки кишки соответствует эффективной глубине проникновения ЛДФ сигнала (I.W.Kiel & A.P.Shepherd, 1982, 1991; K.Johansson, 1994).

Вторым этапом повторяли процедуру изучения тканевой перфузии кишки с пробой на пережатие НБА. Контрольное исследование проводили по завершении основного этапа операции. Все полученные данные ЛДФ подвергали статистической и спектральной обработке (метод спектрального анализа Фурье).

Для выявления функционирования НБА и качества кровотока в ней применяли ультразвуковую флоуметрию датчиками различного типоразмера.

По результатам анализа аортограмм выделены три типа строения НБА. (Рис.1). I тип - магистральный, основной ствол НБА делится на две ветви (56% случаев). II тип - разновидность магистрального строения с визуализацией двух ветвей и поперечным анастомозом между ними (6%). III тип строения артерии - рассыпной, при котором имеет место деление ствола на три ветви (38%). Ветви НБА: 1) a. colica sinistra - кровоснабжает нисходящую ободочную кишку; 2) aa. sigmoideae (одна-три) - кровоснабжают одноименную кишку; 3) a. rectalis superior - кровоснабжает надампулярный и ампулярный отделы прямой кишки.

При оценке состояния коллатеральных путей кровоснабжения ЛПОК дуга Риолана выявлена на 65% ангиограмм. Сеть анастомозов между прямокишечными артериями развита достаточно постоянно, поэтому наличие контрастирования даже одной из внутренних подвздошных артерий расценивали как свидетельство функционирования данного коллатерального пути.

Среди обследованных (группа из 25 пациентов) клинических проявлений ишемии кишечника в предоперационном периоде выявлено не было. У 21 пациента (84%) при сигмоскопии не обнаружено достоверных признаков поражения слизистой оболочки кишки ишемического или иного генеза. Показатели тканевой перфузии, полученные методом ЛДФ со стороны слизистой, составили 14,45±3,96 TPU. Кривая флоуметрии характеризовалась наличием выраженных пульсовых колебаний с дикротическим подъемом, а так же перистальтической компоненты в ее спектральном составе. В 4 случаях (16%) функциональное состояние слизистой оценивалось как пограничное - отмечалась некоторая бледность окраски и сглаженность складок. Однако достоверного снижения тканевой перфузии выявить не удалось, ее средний показатель составил 11,68±4,34 TPU. Пульсовые волны кривой присутствовали, но были несколько сглажены, спектральный анализ не выявил особенностей.

Таблица 1.
Показатели состояния кровообращения сигмовидной кишки у больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей. M±m

Группы обследуемых	Лазер-допплеровская флоуметрия (TPU)				УЗ ФЛОУМЕТРИЯ мл/мин	Ангиография
	до операции	интраоперационная				Ангиография
	до операции	Исходное значение	Окклюзионная проба	Контрольное значение		Тип строения НБА	Функционирующие коллатеральные пути
I	14,45±3,96	18,08±2,75	16,04±2,86	17,23±3,05	136±21	I и II	ВПА и/или дуга Риолана
II	14,45±3,96	18,08±2,75	3,62±0,85*	20,47±2,26	124±11	III	ВПА или дуга Риолана
III	14,45±3,96	18,08±2,75	4,08±0,74	24,08±3,86	153±18	I	___

Интраоперационно обнаружено, что объемный кровоток по функционирующей НБА (16 больных) составил 138±16,5 мл/мин (диапазон колебаний от 110 до 180 мл/мин), а исходные показатели тканевой перфузии - 18,08±2,75 TPU (Табл. 1). У 9 пациентов имела место окклюзия НБА, либо ее критический стеноз, гемодинамически расцениваемый как окклюзия. Объемный поток не регистрировался, либо был крайне низким. Тканевая перфузия кишки в данном случае составляла 12,36±1,75 TPU. На аортограммах этих больных отмечалось интенсивное контрастирование функционирующей дуги Риолана. Четверо больных, у которых по данным сигмоскопии в предоперационном периоде отмечено некоторое снижение показателей ЛДФ, имели окклюзию НБА.

Пережатие функционирующей НБА приводило к изменению показателей ЛДФ. Обнаружено, что степень и характер изменения тканевой перфузии был не всегда однороден. На основании этих данных выделены три группы больных (Табл. 1). Первая группа объединяет пациентов (10 случаев - 62,5%), у которых было отмечено незначительное снижение тканевой перфузии, без достоверного снижения по сравнению с исходными данными. У 8 человек этой группы по данным ангиографии функционировали два пути коллатерального кровообращения, а у 2 - лишь дуга Риолана. Причем у всех больных отмечался I или II тип строения НБА.

Во вторую группу вошли больные (4 случая - 25%), у которых пережатие НБА приводило к неоднородности изменения картины тканевой перфузии по протяжению исследуемой кишки. Снижение показателей отмечалось либо в проксимальной части сигмы, либо в ректосигмоидном отделе при отсутствии достоверных изменений в одном из них. То есть были обнаружены зоны критического падения тканевой перфузии в среднем на 79±4,36% по сравнению с исходными значениями. Средняя величина перфузии в зонах критического снижения составила 3,62±0,85 TPU. Исследование ангиограмм у данных пациентов показало, что в трех случаях функционировала лишь дуга Риолана, а у одного визуализировалась только внутренняя подвздошная артерия. У всех лиц определялся III тип строения НБА. В данной группе больных во время операции функция НБА была восстановлена: у двоих пациентов произведена имплантация артерии в аортальный протез, а у других проксимальный анастомоз аорты с протезом наложили ниже уровня устья НБА.

Критическое падение тканевой перфузии во всех точках по протяжению исследуемой кишки в ответ на пробу с пережатием НБА выявлено в 2 случаях (12,5%). Среднее значение тканевой перфузии - 4,08±0,74 TPU. Данные пациенты составили третью группу. Выявить функционирование коллатеральных путей не удалось. Строение НБА соответствовало I типу. В обоих случаях нижняя брыжеечная артерия была имплантирована в протез.

У всех больных (25 человек) в послеоперационном периоде ишемических осложнений со стороны ЛПОК не выявлено.

Результаты исследования показали, что данные ЛДФ, полученные в предоперационном периоде при выполнении сигмоскопии, не могут дать достаточной информации для оценки степени риска послеоперационной ишемии сигмовидной кишки. Недостатком данной процедуры, очевидно, является невозможность проведения функциональных проб. Однако, обязательная сигмоскопия до операции в сочетании с ЛДФ, на наш взгляд, обладает самостоятельной ценностью. Так как помогает судить об исходном кровоснабжении сигмовидной кишки и функциональном состоянии ее слизистой.

В норме кровоснабжение ЛПОК осуществляется в основном за счет нижней брыжеечной артерии. Верхняя брыжеечная артерия принимает участие в кровоснабжении нисходящей ободочной кишки и части сигмы. Бассейны обеих артерий взаимно перекрываются, и в конечном итоге анатомический тип кровоснабжения левой половины толстой кишки зависит от особенностей ее развития в процессе онтогенеза. Метод ангиографии позволяет не только установить топический диагноз при атеросклеротическом поражении брюшной аорты и ее ветвей, но и получить информацию об условиях кровоснабжения ЛПОК и степени развития коллатеральной системы данного сегмента.

По результатам изучения аортограмм нами выделены три типа строения НБА. На подобный принцип деления разновидностей НБА указывают и другие авторы (Luzsa 1963, Michels и сотр. 1965). Выделение трех ангиографических вариантов помогает клиницисту оценить уязвимость региональной гемодинамики сигмовидной кишки. По нашему мнению рассыпное строение артерии наиболее опасно для возникновения участков ишемии кишки после перевязки НБА, особенно при функционировании лишь одного пути коллатерального перетока. У этой группы больных имеют место анатомические предпосылки развития послеоперационной ишемии сигмовидной кишки.

Результаты исследования микроциркуляции методом ЛДФ позволяют уточнить данные ангиографии и выявить зоны критического падения тканевой перфузии в ответ на пробное пережатие НБА. Во всех случаях появления критических зон тип строения артерии был рассыпным (III). Расположение зон находится в прямой зависимости от функционирующего источника коллатерального кровоснабжения. В случае компенсации через дугу Риолана снижение перфузии регистрируется в дистальном отделе сигмы и надампулярной части прямой кишки. В противоположность тому при компенсации из прямокишечных артерий критическая зона располагается в проксимальном участке сигмы и нисходящей ободочной кишке. Полученные данные ЛДФ и аортографии в этих ситуациях свидетельствовали о высоком риске развития ишемии ЛПОК в послеоперационном периоде. Поэтому четырем больным второй группы во время операции произведена коррекция кровотока по НБА.

В случае выявления I или II типа строения НБА, по нашему мнению, риск ишемии кишки при условии достаточного развития коллатералей существенно снижается. Об этом свидетельствует отсутствие значимого снижения тканевой перфузии кишечника после пробного пережатия нижней брыжеечной артерии.

У двух пациентов в ответ на окклюзию НБА регистрировалось тотальное критическое падение тканевого кровотока в сигмовидной кишке. На ангиограммах визуализировалась лишь крупная с широким просветом НБА и отсутствовали коллатерали. В данной ситуации НБА является конечной ветвью и ее роль в кровоснабжении сигмовидной кишки исключительна. По нашему мнению, у лиц с подобным вариантом поражения имеют место абсолютные показания к восстановлению кровотока по НБА. Обоим пациентам (группа III) произведена имплантация устья НБА в аортальный протез.

Результаты наших исследований показали, что объективными критериями прогнозирования высокого риска развития ишемии ЛПОК после реконструктивных операций на брюшной аорте являются следующие:

Таким образом, применяемый нами комплекс исследований, включающий лазерную допплер-флоуметрию и ангиографию, позволяет достоверно оценить анатомо-функциональное состояние кровоснабжения ЛПОК и выбрать оптимальную хирургическую тактику. При выявлении высокого риска послеоперационных ишемических осложнений следует стремиться сохранить кровоток по НБА.

The prediction left-part-bowel ischemia risk rate after reconstructiv abdominal aorta surgery

The purpose of this study was to definite objective indication for prediction left-part-bowel (LPB) ischemia risk rate after reconstructive abdominal aorta surgery. Mesenteric inferior artery (MIA) and collateral bloodflow angiographic variants were study due to 125 cases in patients with atherosclerosis occlusion of aorta-femoral segment. In 25 cases were put in to practice complex evaluation of LPB region bloodflow condition by angiography, sigmoscopy, before and intraoperative laser doppler flowmetry and ultrasound flowmetry methods. High-risk ischemic complications groups were display that gave opportunity to indicate for the recovery of MIA function.