Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Abstract (English)


Методология флоуметрии, 1998 г. стр.31-40.

Возможности и тактика хирургического лечения больных с ранними тромбозами после тибиальных реконструкций.

А.В.Троицкий, Е.Р.Лысенко, Д.А.Майтесян, П.Ю.Паршин, В.И.Королев., Н.Э.Черная, Е.А.Евграфова, Г.Н.Матвеев

Клиническая больница #83, г.Москва, отделение сосудистой хирургии

Несмотря на успехи реконструктивной хирургии на артериях тибиального сегмента (ТС), в большинстве случаев доминирует выжидательная, консервативная тактика в случаях возникновения тромбозов шунтов в раннем послеоперационном периоде. Такие больные при развитии тромбоза зачастую признаются неоперабельными и, при прогрессировании ишемии конечности, им производится ампутация конечности.

С 1988 по 1998 годы нами произведено 162 реконструктивных операций на артериях ТС, из них 67 (42%) больным ранее выполнялись реконструктивные операции на артериях нижних конечностей этого или других сосудистых бассейнов. По возрасту оперированные больные распределились следующим образом: до 30 лет - 5 больных, от 30 до 40 лет - 14, от 40 до 50 лет - 37, от 50 до 60 лет - 64, от 60 до 75 лет - 42. Большинство больных оперировано с иходной критической ишемией (III - 35, IV - 64) . При II Б - оперировано 59 больных, а при различных степенях острой ишемии - 4 больных. У 15 больных из сопутсвующих заболеваний отмечен сахарный диабет, диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Основным методом реконструкции явялось обходное аутовенозное шунтирование в проходимые берцовые артерии, а в 5 случаях операция берцового шунтирования дополнялсь секвенциальным шунтированием в более дистальные сегменты берцовых артерий. В 23% операция шунтирования производилась после коррекции путей оттока, как правило, прямой эндартерэктомии в месте возможного наложения дистального анастомоза. При распространненом диффузном поражении артерий голени и стопы и проходимом сегменте ПоА в 49 случаях (30%) произведено шунтирование в изолированный сегмент ПоА ( дистальный ии проксимальный).

Структура оперативных вмешательств

Вид операций

общ. число

in situ

тромбозы

ампут.

Аутов. бедренно-перонеальные

47

7

3

 

Аутов. бедренно-малоберцовые

9

5

4

1

Аутов. бедренно-переднеберцовые

27

6

1

1

Аутов. бедренно-заднеберцовые

10

2

1

 

Аутов. бедренно-подкол. в изол. ПоА

49

7

   

Аутов. секвенциальн. берцовые

5

     

Эндартерэктомия из ПоА, арт. голени

9

     

Артериализация вен стопы

1

1

1

 

Бедренно-перонеальное пр. "Элтекс"

2

 

2

1

Бедренно-берц-е протезом "Gore-Tex"

3

 

3

1

ВСЕГО

162

28

15

4

 

Из всех оперированных больных у 15(9,2%) диагностирован тромбоз трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

Всем больные (за исключением одного случая) с ранним тромбозом оперированы повторно в экстренном порядке. Анализ случаев ранних тромбозов позволил выявить следующие причины их возникновения. Наиболее частой причиной было диффузное стенозирование артерий путей оттока с высоким периферическим сопротивлением (5 больных). 2-м из них впоследствии произведены ампутации конечности. 2-м больным при реоперации произведена дополнительная коррекция путей оттока: 1 эндартерэктомия из артерий голени, 1 секвенциальное шунтирование в заднеберцовую артерию в нижней трети голени, позволившее снизить периферическое сопротивление и восстановить кровоток. Второй наиболее частой причиной была непригодность искусственных протезов в качестве трансплантата и отсутствие пригодных для шунтирования п/к вен после многочисленных реконструкций у больных плохими путями оттока (5 больных, из них 2, впоследствии, произведены ампутации конечности). Избыточное натяжение аутовенозного шунта наблюдали в одном случае, что потребовало репротезирования составным шунтом.

Неадекватное разрушение клапанов аутовены при операциях веной in situ диагностировано у 4 больных. На реоперации в 3-х случаях произведена дополнительная вальвулотомия, а в 1-м решунтирование реверсированной веной. Следует отметить что все тромбозы после шунтирования веной in situ отмечены на период освоения методики.

С 1997г нами производится интраоперационное измерение объемного кровотока методом ультразвуковой флоумерии аппаратом "Transonic HT 101". Данная методика позволяет оценить функциональные возможности периферического сосудистого русла после произведенной реконструкции, так при кровотоке менее 30 мл/ мин дистальнее анастомоза вероятность развития тромбоза в послеоперационном периоде наибольшая. Объемный кровоток по берцовой артерии более 120 мл/мин говорит о хорошей проходимости периферического артериального русла и является благоприятным прогностическим критерием. Отсутствие градиента объемного кровотока по шунту при операциях веной in situ, свидетельствует об адекватной вальвулотомии. Это позволило нам в одном случае при возникновении тромбоза не производить напрасной реконструкции и произвести при нарастании ишемии ампутацию конечности.

В заключении следует отметить, что при реконструктивных операциях на артериях ТС наилучшим пластическим материалом, по прежнему, является аутовена (реверсированная или in situ). Интраоперационное определение функциональных возможностей периферического сосудистого русла методом ульразвуковой флоуметрии аппаратом "Transonic" позволило получать объективную и достоверную информацию о функциональных возможностях шунта и периферического русла. Полученные данные давали возможность не производить напрасных повторных реконструкций у неоперабельных больных (1 случай), а также контролировать адекватность производимой вальвулотомии при операциях веной in situ. С наше точки зрения, очень важно отметить, что активная хирургическая тактика при тромбозах шунтов в раннем послеоперационном периоде, даже, у больных оперированных на ТС позволяет в большинстве случаев (53%) восстановить кровообращение, добиться регресса ишемии и сохранения конечности .

Резюме:

С 1988 по 1998 годы в отделении сосудистой хирургии Клинической больницы # 83 (г Москва) было выполнено 162 операции на берцовых артериях. 42% операций были повторными. За весь период мы наблюдали 9.2% (15) острых тромбозов. Целью нашего исследования было выявить причины тромбозов, оценить возможности их повторной хирургической коррекции и наметить пути профилактики ранних п/о тромбозов. Все больные с острыми тромбозами были экстренно оперированы. Диффузное стенозирование путей оттока выявлено у 5, неадекватное разрушение клапанов аутовены при операции веной in situ у 4-х, отсутствие адекватного пластического материала у 5-ти, натяжение аутовены 1. С 1997 года нами используется ультразвуковой флоуметр Transonic HТ 101 для количественного определения кровотока по шунту и артериям голени для определения функциональной возмжности дистального русла. Было выявлено, что кровоток выше 120 мл/мин в артерии голени является хорошим прогностическим критерием. Наоборот, кровоток ниже 30 мл/.мин свидетельствует о неадекватном периферическом русле. При шунтировании веной in situ отсутствие градиента объемного кровотока на шунте говорит об адекватной вальвулотомии. Заключение: Активная хирургическая тактика позволяет у половины больных восстановит кровообрашение в конечности. Использование ультразвуковой флоуметрии позволило прогнозировать результаты операции и интраоперационно оценивать эффект реконструкции, что в ряде случаев позволило избежать не нужных повторных вмешательств.


Possibilities and tactics of surgical treatment for early trombosis after tibial reconstructive.

A.V.Troitskiy, E.R..Lyssenko, D.A.Mahtesjan, P.Y.Parshin, V.I.Korolev, N.E.Chernaja, E.A.Evgrafova, G.N.Matveev

Moscow

From 1988 to 1998 - 162 tibial reconstructions were performed in our department. 42% among them were recurrent. We observed 15 (9.2%) acute trombosis in this group of the patients. The aim of our work was to study the main reasons of graft trombosis and to define the opportunity of surgical treatment and prevention . All the patients were operated at the day of trombosis. The following reasons have been found: poor run off - 5 cases, inadequate valvulotomy in venus grafts during in situ reconstrucrion - 4 cases (at the begining of the work), inadequate graft material - 5 and superflous veins graft tension -1 cases. From 1997 ultrasound flowmeter Transonic HT 101 have been used intraoperativly for quantitative measurment of blood flow. It was found that volume flow more then 120 ml/min in one tibial artery - is a good prognostic value. Controversely the flow low then 30 ml/min is a bad prognostic criterion due to high periferal resistans. At the operations with in situ vein we used Transonic flowmeter to control the adequacy of valvulotomy : absence of flow gradient meant full valvulotomy. The authors concludes that active surgical tactic even in the patients operated on the tibial arteries could restore blood circulation in the limbs in 53% cases. Ultrasound flowmetry allows us to make prognosis of the effect of tibial reconstruction intraoperativly. That helps us to avoid from useless reoperations.


Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Наверх к началу