Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Abstract (English)


Методология флоуметрии, 1998 г. стр.19-30.

Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия как метод прогнозирования результатов реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей

Ю.А.Буров, Е.Г.Микульская, А.Н.Москаленко

1 клиническая больница, г.Саратов, Россия

Одним из наиболее совершенных диагностических методов, используемых в интраоперационном мониторировании кровотока в магистральных сосудах, является определение объемной скорости кровотока (1, 2). Данный метод позволяет в реальном масштабе времени определять объемный кровоток, протекающий по сосуду в точке измерения. Объемная скорость кровотока может быть измерена при помощи ультразвуковых или электромагнитных расходомеров. Принцип полного ультразвукового просвечивания потока, использованный фирмой "Transonic", позволяет проводить измерения независимо от размеров сосуда (3), что очень важно при измерениях на пульсирующих артериях.

Целью исследования явилась разработка критериев ультразвуковой доплеровской флоуметрии (УДФ), позволяющих прогнозировать исходы реваскуляризации нижних конечностей при тяжелой ишемии атеросклеротического генеза.

Материал и методы.

Проведен ретроспективный анализ результатов интраоперационного ультразвукового доплерофлоуметрического мониторирования кровотока в артериях нижних конечностей у 50 пациентов (на 64 конечностях), проводимого во время операций по реваскуляризации нижних конечностей. Возраст оперированных больных был от 50 до 76 лет (средний возраст 59,7 + 6,7 лет).

В 76,0% (38 больных) случаев ишемия нижних конечностей была III-IV ст. по классификации Фонтена. У большинства пациентов (73,3%) ишемия нижних конечностей сочеталась с нарушениями центральной гемодинамики.

Всем больным в дооперационном периоде выполнялся комплекс неинвазивной диагностики, оценивающий центральную (ЭКГ, ЭХО-кардиография, аппарат "Apogee" CX фирмы Interspec Inc., USA) и периферическую гемодинамику (ультразвуковая доплерография, аппарат "Vingmed" тип SD-100 фирмы "Medata", Швеция и лазерная доплеровская флоуметрия, аппарат "BLF 21" фирмы "Transonic Systems Inc.", USA).

Объемный кровоток в артериях нижних конечностей и шунтах во время операций оценивался с помощью аппарата "HT 107" "Transonic Systems Inc.", USA с использованием периваскулярных датчиков H2MB - H3MB и H4SB - H8SB, подбираемых соответственно диаметру сосудов.

У всех пациентов имелись многоуровневые поражения артерий нижних конечностей. У больных с критической ишемией нижних конечностей облитерации проксимальных артериальных сегментов практически всегда сочетались с поражениями артерий голени и в 72,8% случаев - с артериями стоп. Как правило, это были окклюзионные поражения.

Среди выполненных реконструктивных вмешательств на сосудах нижних конечностей операции в аорто-бедренном сегменте были произведены у 14 (28,0%) больных, реконструкции в бедренно-подколенно-берцовом сегменте у 32 (64,0%) пациентов. Более чем у трети больных (34,0%) при протяженных многоэтажных поражениях артерий в комбинации с прямой реваскуляризацией (реконструктивные операции на аорто-бедренно-подколенном сегменте) выполнялись реваскуляризирующие остеотрепанации костей нижних конечностей (непрямой метод реваскуляризации) как операция "оттока" в расчете на неореваскуляризацию дистального русла.

Полученные данные обработаны с помощью статистической компьютерной программы "GraphPAD InStat", 1990, Version 1.14 (serial # 900655S).

Результаты и их обсуждение.

При проведении многокомпонентного анализа данных УДФ, полученных при оценке кровотока в магистральных артериях во время ревизии сосудов (до реконструктивного этапа операции), не позволило выявить достоверных прогностических критериев результатов реконструктивных вмешательств. По-видимому, это связано с тем, что определяемый объемный кровоток есть отражение регионарной магистральной перфузии, а не кровотока во всей конечности. Объемная скорость кровотока зависит, в первую очередь, от проходимости как проксимального (4), так и дистального сегмента сосуда (5) по отношению к точке измерения, а также функционального состояния коллатерального русла конечности. Так при критической ишемии нижних конечностей (III-IV ст.) объемная скорость кровотока по общей бедренной артерии составляла от 18,0 мл/мин до 240,0 мл/мин (в среднем 99,0 + 78,2 мл/мин). Однако почти в половине из этих случаев (42,9%) объемная скорость кровотока была выше 130,0 мл/мин (в среднем 177,3 + 51,7 мл/мин). Схожие данные (t=0,46) были получены у больных с ишемией II ст.: объемная скорость кровотока по общей бедренной артерии была от 167,4 мл/мин до 255,1 мл/мин (в среднем 211,0 + 52,5 мл/мин). Оценка кровотока в магистральных артериях на дореконструктивном этапе позволяет лишь выявить сосуды, которые полностью выключены из кровотока и определить преимущественные пути компенсации. При полной окклюзии артерии объемная скорость кровотока, как правило, не превышала 30 мл/мин.

Наибольшей информативностью обладали значения объемной скорости кровотока, определенные после выполнения реваскуляризации нижних конечностей (6). Оценку проводили на протяжении первых 15 - 20 минут после включения кровотока в протезах и реконструированных магистральных артериях. Наличие механического препятствия в просвете сосуда (ранний тромбоз оперированных сосудов, технические погрешности наложения анастомозов и др.) проявлялось в первые 3 - 5 минут после возобновления кровотока по сосудам: объемная скорость кровотока прогрессивно уменьшалась до нуля несмотря на отчетливо сохраняющуюся пульсацию сосудов в исследуемой зоне. При получении малых значений НДФ (< 50 мл/ мин) в обязательном порядке проводили ревизию зон проксимального и дистального анастомозов (7).

Таблица 1. Показатели объемной скорости кровотока в протезах и артериях нижних конечностей после реконструкций (мл/мин).

Артерии нижних конечностей

Исходы операций

Положительные

Отрицательные

Общая бедренная

318,4 + 43,1
(212.8 - 424.1)**

120,0 + 15,4
(90.7 - 150.4)

Поверхностная бедренная

259,0 + 34,5
(217,1 - 300,9)

60,7 + 10,3
(30,5 - 100,4)

Глубокая бедренная*

284,0 + 17,7
(206,0 - 362,0)

55,8 + 2,2
(30,0 - 100,0)

Подколенная

132,0 + 4,9
(118.4 -145.6)

35,7 + 1,7
(15,6 - 70.0)

Тибиальные

62,5 + 7,5
(45,7 - 80,0)

20,5 + 2,4
(0 - 42.5)

Протезы

Аорто-бедренный

428,8 + 26,8
(365,4 - 492,0)

120,0+20,3
(80,9 - 160,0)

бедренно-подколенный

150,6 + 8,3
(127,2 - 156,8)

42,0 + 5,0
(15,0 - 65,5)

* - объемная скорость кровотока в глубокой бедренной артерии при окклюзированной поверхностной бедренной артерии;
** - в скобках указан 95% доверительный интервал индивидуальных показателей

Окончательные значения объемного кровотока фиксировались после стабилизации периферической гемодинамики раздельно по всем артериям и в протезах в зоне дистального анастомоза. При оценке кровотока по бранше аорто-бедренного протеза необходимо проводить пробу с пережатием наружной подвздошной артерии. Компрессия наружной подвздошной артерии позволяет объективно оценить кровоток, поступающий в бедренные сосуды из протеза. В таблице 1 приведены средние значения и 95% доверительный интервал индивидуальных показателей объемной скорости кровотока в артериях нижних конечностей после реконструктивных вмешательств, разделенные по группам в зависимости от исхода операций. Как видно из полученных данных, имеются статистически достоверные различия между показателями объемного кровотока в протезах и артериях при положительных и отрицательных результатах реконструктивных операций на сосудах в ранний послеоперационный период. Значения объемной скорости кровотока, полученные в постреконструктивном периоде, были положены в основу интраоперационных критериев прогнозирования реваскуляризации нижних конечностей при многоуровневых поражениях (таблица 2).

Таблица 2. Интраоперационные критерии прогнозирования результатов реваскуляризации нижних конечностей

Вид исследования

Положительный тест

Отрицательный тест

Ультразвуковая доплеровская флоуметрия

Общая бедренная артерия

более 300 мл/мин

менее 140 мл/мин

Поверхностная бедренная артерия

более 200 мл/мин

менее 100 мл/мин

Глубокая бедренная артерия (при окклюзии поверхностной бедренной)

более 200 мл/мин

менее 100 мл/мин

Подколенная артерия

более 110 мл/мин

менее 70 мл/мин

Тибиальные артерии

более 60 мл/мин

менее 40 мл/мин

Аорто-бедренный протез

более 350 мл/мин

менее 150 мл/мин

Бедренно-подколенный протез

более 120 мл/мин

менее 60 мл/мин

Наиболее часто при реконструктивных вмешательствах в бедренно-подколенно-тибиальной зоне использовалась методика аутовенозного шунтирования "in situ". Причиной ранних тромбозов трансплантатов "in situ", подготовленных по методу Connolly и Harris, в 81,8% случаев являлось неадекватное устранение клапанов, их флотация в просвете шунта и наличие нелигированных коммуникантных вен (8). Для оценки качества подготовки аутовенозного трансплантата ЧДФ шунта проводилась как в зоне проксимального, так и дистального анастомозов. При наличии потока крови с объемной скоростью менее 50 мл/мин в обеих точках измерения выполнялась ревизия шунта. Выявление градиента объемной скорости в зонах анастомозов более 40 мл/мин свидельствовало о наличии сброса по коммуникантным венам. Для их локализации проводили пробу с компрессией шунта. Методика пробы заключалась в последовательной чрезкожной пальцевой компрессии шунта по направлению от проксимального анастомоза к дистальному. Датчик при этом располагался в зоне проксимального анастомоза. Появление кровотока в шунте при компрессии свидетельствовало о наличии коммуникантных вен на этом уровне.

При сопоставлении положительных результатов реваскуляризирующих остеотрепанаций нижних конечностей с изменением скорости объемного кровотока в общей и особенно глубокой бедренной артерии до и после вмешательства оказалось, что изменение объемной скорости кровотока в этих артериях может быть использовано как критерий гемодинамического подтверждения эффективности непрямой реваскуляризации при комбинированных операциях на сосудах. Увеличение объемной скорости кровотока более чем на 30% от исходного (в среднем 43,7% при размахе индивидуальных значений от 33,0% до 62,5%) по глубокой бедренной артерии рассматривали как подтверждение адекватности выполнения реваскуляризирующих остеотрепанаций нижних конечностей.

Ограничение применения НДФ в оценке и прогнозировании результатов восстановленного кровотока в периферических сосудах нижних конечностей отмечалось при использовании во время реконструкции протезов из политетрафторэтилена ("Gore-Tex" фирмы "Gore", USA и "Витафлон" фирмы "Экофлон", Россия) в связи с тем, что ультразвуковой сигнал не проводится данным полимером. При применении данного протеза во время реконструкции флоуметрический мониторинг проводился в зоне дистального анастомоза в артериях оттока.

Таким образом, ультразвуковая доплеровская флоуметрия является высокоинформативным интраоперационным методом оценки кровотока в сосудах и позволяет прогнозировать исходы восстановительных операций при критической ишемии нижних конечностей.

Литература

  1. А.В.Гавриленко, В.А.Сандриков, С.И.Скрылев, А.Н.Косенков, В.И.Садовников, В.В.Джаббаров Прогнозирование результатов бедренно-дистальных аутовенозных шунтирований по методике "in situ" с помощью оценки объемной скорости кровотока. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. Т.4. Nol. С.95-101.
  2. Т.Г.Гульмурадов, Р.Р.Рахматуллаев, Д.Д.Султанов, Ш.Ю.Валиев. Выбор способа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижних конечностей, //Ангиология и сосудистая хирургия. Т.4. Nol. С.102-113
  3. Е.Н.Рябцева. Флоуметры фирмы "Transonic Systems Inc"//В сборнике статей "Методология флоуметрии". Москва. 1997. С.5-14.
  4. I.L.Gordon, L.3.Loldstein, C.M.Ceraldi, P.D.Weir, 3.M.Tobis, E.fl. Steamer HeiBodynamic effects of serial stenoses in an arterial model. //flm. College of Surgeons. 1991. Ch.UI. Uol.XLII. P.315-319.
  5. fl.Lundell, D.Berggvist. Prediction of early graft occlusion in fe-moropopliteal and femorodistal reconctruction by Beasurement of volume flow with a transit time flowmeter and calculation of peripheral resistance.//Eur.3.Uasc.Surg. 1993. Uol.7. Nil. P.704-708.
  6. D.S.Sumner Hemodynamics of abnormal blood flow. In booke: Ed by S.E.Hilson Vascular surgery (principles and practice).// New-York. Mc.Gaew-Hill Books Corp. 1987. P.51-69.
  7. И.И.Затевахин, Г.В.Говорунов, И.И.Сухарев. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. Москва. 1993. С. 157.
  8. О.А.Балацкий. Выбор способа адтовенозной пластики при атеросклеротических поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.// Автореферат дисс. на соискание ученой степени кандидата мед. наук. Саратов. 1993. 24 с.

Possibilities for usage of intravascular ultrasound flowmetry in peripheral arterial reconstruction for critical lower limb ischaemia.

Yu.A.Burov, E.G.Mikulskaya, A.N.Moscalenco

Saratov, Russia

The analysis of Ultrasound Doppler Flowmetry of low extremities was performed in 50 patients with critical lower limb ischaemia with apparatus "BLF-21", "Transonic Systems Inc.", USA. All the patients were diagnosed to have chronic stage III-IV lover limb ischaemia. The metod of limb revascularization was chosen depending on the condition of the arterial bed.

It was found that this method gives real opportunities in control of efficiency reconstructive and palliative methods of surgical treatment. Intraoperative flowmetry allows the results of femorodistal "in situ" vein bypasses to be predicted. Intraoperative demonstration of the efferent collaterals of the vein bypass was performed by us both in the surgical field.


Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Наверх к началу