Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья


Методология флоуметрии, 1997 г. стр.23-28.

Ультразвуковая флоуметрия при операциях на каротидной бифуркации.

Селиверстов А.А., Поздышев В.И.

1-я градская клиническая больница им.Н.Л.Пятницкого,
Нижний Новгород, Россия.

В работе приведен анализ ультразвуковых флоуметрических исследований при 32 операциях на каротидной бифуркации, выполненных 18 больным со стенозирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий. Во всех случаях выполнена каротидная эндартерэктомия. Исходный кровоток во внутренней сонной артерии колебался от 65 до 260 мл в минуту и в среднем составил 147 мл в минуту. После удаления атеросклеротической бляшки объемная скрость кровотока увеличивалась до 210 - 400 мл в минуту и в среднем составила 338 - 344 мл в минуту. При сравнении двух методик эндартерэктомии, классической и формирования новой каротидной бифуркации, существенной разницы в степени восстановления кровотока не выявлено. Интраоперационная флоуметрия позволяет не только объективно оценить адекватность сосудистой реконструкции, но и помогает правильно выбрать тактику ведения больных после операции.

Объемная скорость кровотока - весьма важный параметр в физиологии регионарного кровообращения, поскольку наиболее ярко и точно отображает интенсивность кровоснабжения в определенном артериальном бассейне. В большинстве случаев ее снижение является отправной точкой в патогенезе ишемии. Реконструктивные вмешательства на сосудах, предпринятые в целях ликвидации последней, по своей сути восстанавливают именно этот параметр. Таким образом, определение объемной скорости кровотока в сосудистой хирургии представляется крайне важным мероприятием, так как позволяет объективно оценить адекватность выполненной операции.

Первые сведения о кровотоке в сонных артериях, полученные методом электромагнитной токометрии, опубликованы в 1961 году Hardesty с соавторами [2, 6]. Оказалось, что даже в норме кровоток в сонных артериях колеблется в значительных пределах у различных людей. В общей сонной артерии - от 120 до 610 мл в минуту [8], во внутренней сонной - от 289 до 494 мл в минуту [6]. При дальнейших исследованиях определили, что в норме кровоток в общей сонной артерии в среднем равен 500 мл в минуту; 2/3 крови (350 мл) поступает во внутреннюю и 1/3 (150 мл) в наружную сонную артерию [7]. Такая вариабельность еще раз подчеркивает важность определения объемной скорости кровотока при операциях на сонных артериях. Однако, несовершенство электромагнитных токометров часто не позволяло успешно их использовать в клинической практике. Аппараты требовали длительной калибровки, были неудобны в обращении и недостаточно защищены от влияния другого оборудования операционной, что зачастую приводило к неточным результатам. Появление ультразвуковых флоуметров нового поколения, таких как Transonic , в значительной степени нивелировало эти недостатки. Благодаря им стало возможным более широкое использование флоуметрии при операциях на каротидной бифуркации, что в итоге положительно сказалось на их качестве.

Цели исследования.

Произвести количественную оценку кровотока во внутренней сонной артерии до и после операции. Сравнить различные виды реконструкции каротидной бифуркации в контексте адекватности восстановления кровотока.

Материалы и методы.

С 1994 по 1997 г.г. мы провели ультразвуковое флуометрическое исследование во время 32 операций у 18 больных со стенозирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий. Все пациенты мужского пола, в возрасте от 46 до 69 лет; средний возраст - 54,6 лет. Во всех случаях причиной заболевания явился атеросклероз. Изолированное поражение только одной сонной артерии имело место лишь у 2 больных. У 4 пациентов были поражены обе сонные артерии. В остальных 12 случаях имело место множественное поражение как сонных, так и позвоночных артерий. По степени недостаточности мозгового кровообращения (НМК) больные распределились следующим образом: I степень констатирована у 2 пациентов, II степень у 10, IV степень имела место у 6 больных. Всем больным проведено комплексное дооперационное обследование, включая ангиографию, дуплексное сканирование, транскраниальную доплерографию, электроэнцефалографию и т.д.

Показанием к операции явились следующие критерии: транзиторные ишемические атаки (ТИА) при гемодинамически значимом стенозе внутренней сонной артерии (более 70%); изъязвление атеросклеротической бляшки (кальциноз, атероматоз) во внутренней сонной артерии (ВСА) при наличии ТИА независимо от степени ее сужения; асимптомный стеноз ВСА более 75%; при IV степени НМК - гемодинамически значимый стеноз ВСА с ТИА или без них у больных с негрубым неврологическим дефицитом. Для определения операционного риска мы использовали компрессионную пробу Матаса под контролем электроэнцефалографии и транскраниальной доплерографии. Положительная проба отмечена в 8 случаях.

Всем пациентам выполнена каротидная эндартерэктомия, 14 из них - поэтапно с обеих сторон. При повышенном риске развития гипоксии головного мозга во время пережатия общей сонной артерии 8 операций выполнены в условиях краниоцеребральной гипотермии с охлаждением до 29 - 30 гр. С. Остальные 24 операции выполнены под местной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией без выключения сознания. В 28 случаях эндартерэктомия производилась по классической методике: с продолжением артериотомии на устье внутренней сонной артерии и применением боковой расширяющей заплаты. В качестве последней в 25 операциях использован консервированный гомотрансплантат твердой оболочки головного мозга (ТОГМ); в 3 случаях вшита синтетическая заплата "GORE - TEX". В 4 операциях выполнен другой вариант реконструкции. Производилась "V" - образная артериотомия с продолжением как на внутреннюю сонную артерию, так и на наружную. После удаления бляшек из обеих артерий сшивались их медиальные стенки, затем латеральные. Таким образом формировалась новая, более дистально расположенная каротидная бифуркация [1,4]. Время пережатия общей сонной артерии при обеих методиках в среднем составило 14 минут (от 10 до 26 мин.).

Интраоперационное исследование объемной скорости кровотока осуществлялось с помощью ультразвукового флоуметра "HT - 101" фирмы "Transonic Systems Inc." (США). Измерение производилось датчиками 4 и 6 мм (Handle Probes - H4MB, H6MB) на внутренней сонной артерии дистальнее места стеноза до и после реконструктивной операции.

Результаты.

Исходный кровоток во внутренней сонной артерии до удаления бляшки колебался от 65 до 260 мл в минуту; в среднем он был равен 147 мл в минуту. После эндартерэктомии по классической методике объемная скорость кровотока варьировала от 210 до 400 мл в минуту и в среднем составила 338 мл в минуту. После другого варианта реконструкции (формирования новой каротидной бифуркации) кровоток во внутренней сонной артерии увеличивался до 320 - 365 мл в минуту и в среднем был равен 344 мл в минуту. Осложнений и летальности в анализируемой группе не было. При обследовании в отдаленные сроки через 4 месяца - 3 года признаков рестеноза в зоне реконструкции не выявлено. Транзиторные ишемические атаки исчезли у всех пациентов, повторных инсультов не возникало. Больные, которые работали до операции, вернулись к прежней профессиональной деятельности. Все пациенты ведут достаточно активный образ жизни.

Обсуждение.

При анализе полученных результатов мы обратили внимание на следующие закономерности. Значительное снижение кровотока во внутренней сонной артерии (65 - 150 мл в минуту) наблюдалось при сужении более 75%. При меньших стенозах кровоток оставался достаточно интенсивным и превышал 200 мл в минуту. В этих случаях операция выполнялась по поводу изъязвления атеросклеротической бляшки как возможного источника микроэмболии при наличии транзиторных ишемических атак. В таких ситуациях степень стеноза артерии не играет решающей роли [3]. После удаления подобных бляшек большого увеличения объемной скорости кровотока мы не получили (на 30 - 40 мл в минуту), что вполне логически объяснимо [5].

В нескольких случаях после адекватной эндартерэктомии кровоток во внутренней сонной артерии оставался относительно низким, не превышая 260 - 280 мл в минуту. Мы полагаем, что это связано в большей степени с двумя причинами: атеросклеротическим поражением интракраниальных сосудов и рефлекторным спазмом в бассейне оперируемой артерии вследствие манипуляций на каротидной бифуркации и резким увеличением потока крови после реконструкции. В подобных ситуациях мы считаем обоснованным профилактическое назначение непрямых антикоагулянтов в послеоперационном периоде, поскольку тромбогенность зоны эндартерэктомии при низкой скорости кровотока естественно повышена. Напротив, если происходит резкое, 3-х - 4-х-кратное увеличение кровотока после реконструкции, то в послеопрационном периоде следует проводить мероприятия по профилактике синдрома реваскуляризации. Подобное мы наблюдали при субтотальных стенозах (90%), когда объемная скорость кровотока увеличивалась с 65 - 100 мл в минуту до 350 - 400 мл в минуту.

При сравнении двух выше приведенных вариантов каротидной эндартерэктомии существенной разницы в степени адекватности восстановления кровотока во внутренней сонной артерии мы не обнаружили. Это может свидетельствовать в пользу второго метода реконструкции (формирование новой каротидной бифуркации), поскольку при нем отпадает необходимость в пластическом (чаще инородном) материале и не увеличивается время пережатия общей сонной артерии. Однако, небольшой клинический опыт в данной ситуации не позволяет нам пока утверждать что-либо более определяющее.

Выводы:

  1. Ультразвуковая флоуметрия позволяет объективно оценить адекватность реконструктивной операции на сонных артериях и помогает в выборе тактики ведения больных в послеоперационном периоде.
  2. Формирование новой каротидной бифуркации может быть операцией выбора как вариант каротидной эндартерэктомии.

Используемая литература.

  1. Долматов Е.А., Кислицкий А.И. Новая методика каротидной эндартерэктомии. / III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 1996. с.130.
  2. Маят В.С., Островерхов Г.Е., Злотник Э.И., Боголепов Н.К. Хирургия сонных артерий. М., 1969. сс.23-24.
  3. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М., 1979. сс. 43-87.
  4. Шавин В.В. Хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты : Дис. ...канд.мед.наук. - Н.Новгород., 1992.
  5. Gordon I.L. et al. // Ann. Vasc. Surg. - 1994. - Vol. 8, N 6. - pp.571-577.
  6. Hardesty W., Roberts B., Tool J., Royster H. // Surgery. - 1961. - Vol. 48. p.251.
  7. Kristiansen K., Krog J. // J. Neurol. - 1962. - Vol. 12. p.20.
  8. Tindall G. et al. // J. Neurosurg. - 1962. - Vol. 19. pp. 917-923.

Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Наверх к началу