Методология флоуметрии, 1997 г. стр.51-54.
Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей*
Член-корреспондент
РАМН А.Покровский,
кандидат медицинских наук А.Чупин,
Институт хирургии им. А.В.Вишневского, Москва
Лечение больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, особенно в стадии критической ишемии, остается одной из нерешенных задач современной ангиохирургии.
У половины больных через 6-8 лет после появления первых признаков ишемии нижних конечностей развивается критическая ишемия, а у каждого шестого возникает необходимость в ампутации конечности. Если при ишемии I и II степени для выбора тактики лечения достаточно оценить макрогемодинамику нижних конечностей, то при критической ишемии (III и IV степень) при поражении дистального артериального русла необходима комплексная оценка состояния региональной гемодинамики в конечности с изучением изменений в системе микроциркуляции, так как именно в этом отделе сердечно-сосудистой системы происходит регуляция кровотока соответственно метаболическим потребностям тканей.
Одним из перспективных методов изучения микрогемодинамики является чрезкожное определение напряжения кислорода и углекислого газа в тканях. Идея бескровного измерения содержания кислорода в коже впервые была реализована в 1951 г. M.Baumberger и R.Goodfriend, которые использовали для этого ртутный каплевидный электрод в подогретом буферном растворе, куда был помещен палец исследуемого пациента. При этом удалось обнаружить. что напряжение кислорода (рО2) буферного раствора приближается к значению рО2 артериальной крови. Однако вследствие своей сложности и недостаточной точности получаемых данных эта методика в то время не нашла применения в клинической практике.
Новые ее возможности открылись после изобретения мониторов с модифицированным электродом типа Clark для длительного определения рО2 со специальным нагревательным устройством. Создаваемая с помощью тепла локальная реактивная гиперемия вызывает местное увеличение кровообращения и диффузию газов через мембрану электрода. Измеряемое таким электродом транскутанное напряжение кислорода (Тс рО2) достоверно коррелирует с рО2 артериальной крови как у новорожденных детей, так и у взрослых, и количественно характеризует кожный кровоток.
Возможность изучения с помощью этих мониторов кожного кровотока и его изменения способствовала широкому использованию данной методики при обследовании больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. В 1978 г. A.Tonnesen установил, что при заболеваниях периферических сосудов нижних конечностей происходит значительное снижение Тс рО2 по сравнению с рО2 артериальной крови. Кроме того, он выявил корреляционную зависимость между тяжестью хронической артериальной недостаточности и Тс рО2.
Изучение показателей локального кожного кровотока и кислорода, доставляемого к коже конечности в норме и у больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей, позволяет установить степень нарушения микроциркуляции. Значения Тс рО2 как показателя кислородного обеспечения тканей могут служить критериями заживления трофических расстройств. При Тс рО2 на стопе ниже 20мм рт.ст. консервативная терапия бесперспективна, и больным необходимы реконструктивные сосудистые операции; при невозможности их выполнения показана первичная ампутация конечности. При Тс рО2 более 50 мм рт.ст. все трофические язвы заживают на фоне консервативной терапии, если же этот показатель определяется в интервале от 40 до 50 мм рт.ст., эффективность консервативного лечения не столь высока. Кроме того, на основании исходных значений рО2 на уровне предполагаемой ампутации можно прогнозировать заживление ампутационной культи. Показатели Тс рО2 в пределах 35-40 мм рт.ст. в преобладающем большинстве случаев гарантируют первичное заживление.
При реконструктивной операции чрескожное определение напряжения кислорода в тканях позволяет контролировать результаты: с включением кровотока ниже участка окклюзии Тс рО2 значительно повышается, а при ортостатической пробе даже достигает нормы (60-70 мм рт.ст.).
Наряду с транскутанным мониторированием в последнее десятилетие в клинической практике все шире применяется лазерная доплерография, позволяющая непосредственно изучить состояние кожного кровотока. Впервые возможность исследования кровотока в коже с помощью лазерной доплерографии продемонстрировал M.Stern в 1975г., а уже через 2 года G.Holloway и P.Watkins создали первый аппарат для клинического применения.
Метод основан на эффекте Доплера. Монохромный лазерный луч по каналу фиброскопа передается на поверхность кожи, где отражается от тканей и форменных элементов крови. Затем по другому каналу фиброскопа отраженный луч попадает на фотодиод, и по изменению спектра возвращенного сигнала определяется характер кровотока. По данным теоретических и практических разработок, наилучшим оптическим источником является красный гелий-неоновый лазер. Показано, что красный луч проникает глубже в толщу кожных покровов и даже достигает подкожной клетчатки. Исследователи оценивают глубину проникновения лазерного пучка в 0,6-1,5 мм, и этого достаточно, чтобы получить информацию как от поверхностного, так и от глубокого кожного сосудистого сплетения, а также, используя пробу с реактивной гиперемией, регистрировать шунтирующий кровоток.
Среди различных методов исследования кожного кровотока (определение клиренса изотопов, плетизмография, внедрение водородных электродов или радиоактивных детекторов в ткани) лазерная доплерометрия имеет значительные преимущества.
Она широко применяется в камбустиологии для оценки глубины поражения тканей при ожогах; в пластической хирургии для определения состояния кровообращения в кожном лоскуте при пересадках на сосудистой ножке, а также в интенсивной терапии с целью диагностики шокового состояния.
Одно из ведущих мест заняла лазерная доплерография в диагностике хронической артериальной недостаточности. Высоко ее значение у больных с критической ишемией конечности на фоне окклюзии дистального артериального русла. У больных этой группы регистрируется низкоамплитудная безымпульсная кривая, абсолютное значение которой около 0,39±0,08 усл.ед. (норма 1,3-1,5 усл.ед.). Таким образом, величина сигнала в 4-5 раз ниже нормы и даже при ортостатической пробе (0,57±0,09 усл.ед.) возрастает незначительно,
С помощью лазерной доплерографии можно непосредственно перед вмешательством оценить состояние микроциркуляторного русла в условиях критической ишемии и прогнозировать исход реконструктивной сосудистой операции, а при необратимых поражениях микроциркуляторного русла поставить показания к первичной ампутации конечности.
Таким образом, достоинства методик транскутанного мониторирования и лазерной доплерографии (неинвазивность, техническая простота, сочетающаяся с высокой информативностью) должны способствовать их широкому внедрению в практику для изучения регионарного кровообращения. Обе эти методики необходимо иметь в своем арсенале диагностических средств каждому отделению сосудистой хирургии.
В нашей стране используются приборы фирмы "Radiometr" (Дания) - для измерения транскутанного напряжения кислорода и лазерные доплеры фирм "Transonic Systems Inc." (США) и "Perimed" (Швеция).
* Статья была напечатана в журнале "Врач", #1/1994, стр.28, публикуется с согласия автора.
