Методология флоуметрии, Âûïóñê 6, 2002 ã. стр.69-76.

Состояние микроциркуляции в нижних конечностях при облитерирующем атеросклерозе в стадии критической ишемии до и после восстановительных операций

Н.А.Шор, А.А.Тютюнник

Луганский государственный медицинский университет
Кафедра хирургии факультета последипломного образования
(заведующий кафедрой – профессор Н.А.Шор)

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей сопровождаются не только снижением показателей регионарной макрогемодинамики, но и микроциркуляции (Дроздов С.А. и соавт., 1991, Кургузов О.П. и соавт., 1986). Это, как правило, приводит к развитию ишемии и гангренозных изменений в тканях.
Поэтому оценка состояния микроциркуляции при облитерирующем атеросклерозе может иметь важное значение для определения тяжести ишемии и выбора метода лечения (Андожия Ю.С., Смирнов Д.А. 1996г; Буров Ю.А. и соавт. 2000г; Казаков Ю.И., Бобков В.В. 1997г; Кательницкий И.И. и соавт. 2000г; Кохан Е.П., Пинчук О.В. 1996;Кургузов О.П. и соавт. 1986; Покровский А.В., Чупин А.В. 1994). К сожалению эти вопросы, особенно динамика восстановления тканевого кровотока после восстановительных операций, изучены недостаточно.

Целью настоящего исследования является изучение, с помощью лазерной доплеровской флоуметрии, состояния микроциркуляции при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей в стадии критической ишемии и их изменение после восстановительных операций на магистральных сосудах.

Материал и методика исследования.

Исследования проводили у 36 больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий в возрасте от 48 до 72 лет.

У 3-х больных имелись окклюзии в подвздошно-бедренном сегменте, у 8-и в бедренном сегменте, у 25-и – в бедренно-подколенном сегменте.

У всех больных имелась критическая ишемия конечности (III – IV степени по классификации R.Fontaine в модификации А.В.Покровского), когда исходное систолическое давление на артериях стопы составляло 43,6±3,0 мм рт.ст., а лодыжечно-плечевой индекс был в пределах 0,34±0,44.

Исследование микроциркуляции проводилось с помощью лазерного доплеровского флуометра фирмы «Transonic Systems Inc.» (модель BLF21) в изолированном помещении при температуре 20⁰С.

Через 20 минут периода адаптации, больному, в положении лежа, проводилось измерение исходного уровня микроциркуляции на ногтевой фаланге 1-го пальца и на тыле стопы в области 1-го межпальцевого промежутка датчиком для поверхностных измерений (тип R).

После измерения базального кровотока проводилась проба на реактивную гиперемию (постишемическая проба), позволяющая оценить функциональное состояние микроциркуляторного русла. Для этого в манжетке аппарата Рива – Роччи наложенную в верхней трети голени, создавалось давление на 40 мм рт.ст превышающее систолическое давление в артериях голени исследуемой конечности. После 3-х минутного сдавления голени воздух из манжеты выпускался при этом фиксировался максимальный кровоток и время его появления.

Повторные измерения базального кровотока проводились на 1-е, 3-е, 5-е и 7-е сутки после операции.

Результаты исследований

Нами отмечено, что исходные показатели базального кровотока при наличии критической ишемии были низкими и значительно отличались от показателей у здоровых людей.

У здоровых людей (контрольная группа 20 человек), после проведения пробы на реактивную гиперемию, тканевой кровоток на пальцах и стопе возрастал на 180-230% от исходного и появлялся спустя 30-90 секунд, а у пациентов с критической ишемией он изменялся не более чем на 20-30%, а время его появления задерживалось до 3-х и более минут.

Показатели микроциркуляции на нижних конечностях у больных облитерирующим атеросклерозом при критической ишемии по сравнению со здоровыми приведены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели микроциркуляции у больных облитерирующим атеросклерозом при критической ишемии по сравнению с контрольной группой

Как видно из таблицы 1 при критической ишемии на пальцах и стопе имеется достоверное уменьшение тканевого кровотока, которое могло быть обусловлено, как снижением магистрального кровотока, так и нарушением в системе микроциркуляции.

Исследование состояния микроциркуляции после выполнения восстановительных операций, (3 случая подвздошно-бедренное шунтирование, 8 случаев – бедренно-бедренное шунтирование, 25 случаев – бедренно-подколенное шунтирование), показало, что восстановление магистрального кровотока у большинства больных приводит к улучшению регионарной гемодинамики и микроциркуляции. Так из 36 больных у 33 на фоне значительного клинического улучшения (исчезновение болей, парестезий, повышение кожной температуры, повышение систолического артериального давления до 70-80 мм рт.ст. и лодыжечно-плечевого индекса до 0,6-0,7) отмечалось увеличение базального кровотока, как на пальцах, так и на стопе, по сравнению с исходным. При этом значительное улучшение микроциркуляции происходит не сразу после операции, на протяжение 5-7 дня послеоперационного периода (таблицы 2, 3).

Таблица 2. Показатели микроциркуляции на 1-м пальце до и после восстановительных операций

Таблица 3. Показатели микроциркуляции на стопе до и  после восстановительных операций

В 2-х случаях, после операции, показатели тканевого кровотока на стопе и пальцах не улучшились, хотя проходимость шунтов сохранялась- клинического улучшения не наступило. Это указывало на исходное нарушение микроциркуляторного русла стопы и пальцев. В 1-м случае наступил тромбоз шунта, что сопровождалось клиническим ухудшением.

Во всех этих 3-х случаях выполнены ампутации конечностей на различных уровнях.

Выводы:

1. У больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей при наличии критической ишемии отмечается значительное снижение тканевого кровотока в дистальных отделах конечности обусловленное, в большинстве случаев, снижением регионарного кровяного давления.
2. Успешные восстановительные операции на магистральных сосудах сопровождающиеся повышением регионарного систолического артериального давления, приводят к увеличению тканевого кровотока, наиболее выраженного к 5-7 суткам после операции.
3. Отсутствие клинического улучшения состояния микроциркуляции в дистальном сосудистом русле после восстановительных операций свидетельствует или о неэффективности оперативного вмешательства, или о необратимых морфологических изменений в капиллярном русле.

Литература:

1. Андожия Ю.С., Смирнов Д.А. Лазерная доплеровская флоуметрия в оценке микроциркуляторных нарушений у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы нового Всероссийского симпозиума. Москва. 1996., с.16-17.
2. Буров Ю.А., Микульский Е.Г., Москаленко А.Н. Применение лазерной доплеровской флоуметрии в оценке необратимости ишемии нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями сосудов /Ангиология и сосудистая хирургия. 2000, №4.,с. 42-44
3. Дроздов С.А., Хабазов Р.И. Методы изучения микроциркуляции у больных с облитерирующим заболеванием сосудов нижних конечностей //Хирургия, 1991, №6, с.156-159.
4. Казаков Ю.И., Бобков В.В. Изучение микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей //Методология флоуметрии, 1997, с.55
5. Кательницкий И.И., Гузь В.С., Сидоров Р.В., Кростов И.И. Выбор методики хирургического лечения многоэтажных окклюзий нижних конечностей на основании изучения роли глубокой артерии бедра в кровотоке нижних конечностей //Методология флоуметрии, 2000г.,с.33-39.
6. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Использование лазерной доплеровской флоуметрии для адекватного выбора ампутации при атеросклеротической гангрене нижней конечности. //Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы нового Всероссийского симпозиума. Москва. 1996., с.47-49.
7. Кургузов О.П. и соавт. Нарушения микроциркуляции и их коррекция при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей //Хирургия, 1986, №10, с.96-102.
8. Покровский А.В., Чупин А.В., Изучение микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей //Врач, 1994.

The status of microcirculation of lower extremities when obliteral atherosclerosis in critical ischemia level before and after reconstructive surgery

N.A.Shor, A.A.Tutunik

Lugansk State Medical University

The status of microcirculation of lower extremities in 36 patients with the atherosclerotic occlusion of magisterial arteries in different levels before and after reconstructive surgery was studied with the help of the laser doppler flowmetry.

It was established that in patients with chronic critical ischemia of the limbs the initial indexes of microcirculation were decreased in comparison with healthy ones.

After successful reconstruction of magisterial blood flow it was revealed some increasing of microcirculation during the first 7 days after operation in comparison with initial indexes.