Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Abstract (English)


Методология флоуметрии, Âûïóñê 6, 2002 ã. стр.29-35.

Прогнозирование результатов реваскуляризирующей остеотрепанации по данным лазерной доплеровской флоуметрии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей

В.К. Миначенко, Ю.В. Сапожников

Центр амбулаторной хирургии г. Вологды

Проблема лечения пациентов с периферическими формами облитерирующего атеросклероза, в частности с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, в настоящее время эффективно решается на уровне стационаров и стационарных отделений ангиологического профиля. Однако, существует ряд пациентов, оперативное лечение которым в плане артериальной реконструкции провести не представляется возможным в силу ряда объективных причин (неудовлетворительные пути оттока, тяжелая сопутствующая патология и т.д.). Такие больные обычно получают таблетированное медикаментозное лечение и, как правило, окклюзионный процесс при неуклонном прогрессировании закономерно приводит пораженную конечность к тяжелой ишемии и ампутации. Как альтернативу ампутации в этом случае можно рассматривать комплексное консервативное лечение с выполнением операций непрямой реваскуляризации. По данным ряда отечественных авторов, операция реваскуляризирующей остеотрепанации позволяет сохранить конечность у пациентов с исходной критической ишемией в 40 % случаев, а добиться улучшения кровотока в общей группе пациентов (больные со стадиями ишемии 2б, 3, 4 по Покровскому - Фонтену) удается в 90 % случаев (Пулин А.Г., 2000 г.). Отдельно отметим, что неблагоприятные исходы при проведении РОТ пациентам с критической ишемией, неизбежно заканчиваются ампутацией в связи с дополнительной интраоперационной травматизацией ишемизированных тканей конечности. Таким образом, становится необходимым прогнозирование результатов РОТ со строгой постановкой показаний для ее проведения. Методикой, определяющей уровень микроциркуляции и адаптивный резерв тканевого кровотока, является лазерная доплеровская флоуметрия. Тест реактивной постокклюзионной гиперемии позволяет с достаточной степенью вероятности предсказать ближайший результат РОТ, опираясь на прирост кровотока в ответ на ишемию ткани и интервал времени до появления такового (Казаков Ю. И., Бобков В. В., 1997).На базе Вологодского городского Центра амбулаторной хирургии за период времени с 2000 по 2002 год пролечено 34 пациента с хронической артериальной недостаточностью.

Этиологический фактор развития ХОЗАНК у данной группы пациентов - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей в 100% случаев. По исходной степени хронической ишемии пациенты распределились следующим образом: 3 стадия - 23 больных, 4 стадия - 11 больных. Пациенты с 3 стадией ишемии предъявляли жалобы на боли по типу «перемежающейся хромоты» через 15-20 метров ходьбы и боли покоя в дистальных отделах конечности. Среди 34 пациентов с критической ишемией у 4 (11,8 %) имелись трофические язвы пальцев стоп, остальные 7 имели выраженные боли покоя, нестабильный, слабый эффект при применении наркотических анальгетиков.У всех 34 больных имелось выраженное поражение магистральных артерий в бедренно-подколенно-берцовом сегменте с окклюзией поверхностной бедренной артерии, выраженным поражением подколенной артерии и артериального бассейна голени. Это делало невозможным выполнение реконструктивной операции. Показания к выполнению РОТ ставились после выполнения ультразвукового дуплексного сканирования, в ряде случаев ангиографии и лазреной доплеровской флоуметрии. Все пациенты, которым выполнялась РОТ, консультированы ангиохирургами профильных стационаров, подавляющему большинству из них (29 человек) предложена ампутация. ЛДФ выполнялась на аппарате BLF-21 Transonic systems, USA, по стандартной методике с определением исходной (базальной) перфузии, биологического ноля, максимальной перфузии гиперемии, интервал времени от снятия окклюзии до появления прироста капиллярного кровотока. При этом показатель максимальной перфузии гиперемии ниже 40 % по отношению к исходному уровню, равно как и интервал времени до появления прироста кровотока более 2 минут считали критическим. В данной ситуации снимались показания к РОТ в связи с неблагоприятным прогнозом операции и риском усугубления ишемических расстройств.

Предоперационная подготовка включала курс из 10 внутривенных инфузий раствора трентала 10,0 на 200 мл реополиглюкина, 10 внутриартериальных блокад с введением 0,25% раствора новокаина с 2 мл раствора актовегина, 10 процедур пневмомассажа в камере Кравченко, 10 процедур магнитотерапии.

Остеотрепанация выполнялась по методике Ф.Н. Зусмановича. Трепанационные отверстия накладывались сверлом диаметром 4 мм в бедренной, большеберцовой, малоберцовой и пяточной костях. Доступы производились в биологически активных точках согласно общепринятым схемам. Операция производилась под спинномозговой анестезией. В выбранных точках выполняли небольшие разрезы кожи, просверливали сверлом кортикальную пластинку, гемостаз осуществляли прижатием ткани, раны зашивались без дренажей. На операционном столе накладывался эластический бинт на оперированную ногу по методике Сигга.

Ближайшие результаты и обсуждение

В ближайшем периоде отмечено 2 послеоперационных осложнения: умеренный отек оперированной конечности, потребовавший назначения Детралекс по 1т 2 раза в день на 15 суток, нагноение послеоперационной раны на голени. Оба осложнения купированы в сроки до 20 дней. Средний срок пребывания пациентов на дневном стационаре составил 18,4 дней.

Ближайший послеоперационный результат оценен у всех 34 больных. Результат признан хорошим у 28 человек (82,3%). Согласно шкале Рутерфорда у 21 человека +3, у 7 человек +2. По результатам данной операции у пациентов купированы боли покоя, состояние микроциркуляции по данным ЛДФ на основании теста постишемической гиперемии улучшилось с 40-60% до 180-230%, дистанция безболевой ходьбы ощутимо возросла, небольшие трофические дефекты зажили самостоятельно, значительные поражения пальцев стоп – после некрэктомий. Удовлетворительные результаты в ближайшем периоде получены у 6 человек (17,7%), которые отметили значительное повышение дистанции безболевой ходьбы. Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты РОТ достигнуты у 100% пациентов. Не отмечено ни одного тяжелого осложнения или неудовлетворительного результата. Данное вмешательство в комплексе с подготовительной терапией может считаться оптимальным в качестве альтернативы ампутации конечности и для улучшения качества жизни пациентов с высокими степенями хронической ишемии конечностей. Операция достаточно проста в техническом плане, не требует высокой квалификации хирурга, может быть выполнена по принципам хирургии одного дня. Применение РОТ у пациентов с критической ишемией нижних конечностей требует строгого отбора больных для данного вмешательства, так как нанесение трепанационнных отверстий в ишемизированных областях конечности способно привести к ампутации скорее, чем самопроизвольное прогрессирование процесса. Лазерная доплеровская флоуметрия является высокоинформативным прогностическим методом, позволяющим на основании теста постишемической реактивной гиперемии определять ближайшие результаты предстоящего лечения и избежать неудовлетворительных результатов при проведении операции реваскуляризирующей остеотрепанации.

Сокращения в тексте:

  1. РОТ – реваскуляризирующая остеотрепанация,
  2. ЛДФ – лазерная доплеровская флоуметрия,
  3. ХОЗАНК – хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей.


Possibilities for usage of laser doppler flowmetry in diagnostic and treatment for critical lower limb ischemia in Centre of ambulance surgery.

V.K.Minachenko, Y.V.Sapozhnikov

Vologda


Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Наверх к началу