Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Abstract (English)


Методология флоуметрии, Âûïóñê 6, 2002 ã. стр.9-17.

Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке эффективности липидкорригирующей терапии у больных ИБС, подвергшихся аортокоронарному шунтированию

А.А. Гарганеева, А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь, А.В. Пчельников

НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

В настоящее время ИБС доминирует в качестве причины инвалидизации и фатальных осложнений в социальных популяциях населения наиболее работоспособного возраста [1-4]. Низкий эффект консервативной терапии, не достаточное ее влияние на продолжительность и качество жизни у больных с манифестирующей коронарной и миокардиальной недостаточностью диктует необходимость расширения показаний для восстановительных хирургических вмешательств на сердце, в частности, аортокоронарного шунтирования (АКШ), разработки более эффективных методов вторичной профилактики ИБС [5-7].

Согласно литературным данным, основной причиной, увеличивающей риск развития и прогрессирования атеросклероза в отдаленном периоде после АКШ, является гиперхолестеринемия. При этом показано, что уменьшение уровня общего холестерина на 38% снижает риск смерти от ИБС на 42% и повышает выживаемость без осложнений ИБС на 26% [8].

В последнее время появились данные о том, что гиполипидемические препараты приводят к положительным изменениям в системе гемостаза и микроциркуляции, что было обусловлено улучшением липидного метаболизма.

В настоящее время накоплен большой опыт по использованию гиполипидемической терапии у больных ИБС, подвергшихся АКШ, однако, мы не встретили солидных обобщающих работ, в которых бы комплексно оценивался эффект гиполипидемической терапии на клиническое течение ИБС у больных, перенесших АКШ, на прогрессирование коронарного атерогенеза, а также на состояние микроциркуляции, расстройства которой играют значительную роль в патогенезе коронарных событий.

Цель исследования - изучение эффективности холестеринснижающей терапии и возможностей коррекции расстройств микроциркуляции малыми дозами (10 - 20 мг/сут) холетара (ловастатина) (фирмы “KRKA”, Словения) у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся АКШ.

Материал и методы

Обследовано 45 больных ИБС со стенокардией напряжения II-III ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов, в возрасте от 35 до 63 лет (средний возраст - 49,3 + 0,7 г.), перенесших операцию АКШ, у которых на фоне не менее чем трехмесячной гиполипидемической диеты диагностировалась гиперхолестеринемия (общий холестерин >5,2 мм/л). Холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) был повышенным (средний уровень - 5,2 ± 0,36 ммоль/л), а холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) находился в пределах нормы (1,14 ± 0,13 ммоль/л). Уровень триглицеридов (ТГ) колебался от 1,4 до 3,2, составив в среднем 1,8 ± 0,32 ммоль/л. Среди обследованных почти в каждом четвертом случае (24,4%) ИБС сопутствовала гипертоническая болезнь I-II ст. Недостаточность кровообращения I - II ст. (по NYHA) диагностирована в 40% случаев. Инфаркт миокарда в анамнезе регистрировался у всех пациентов, в том числе повторный - в 13,3% случаев.

В исследование не включали больных с тяжелыми формами сахарного диабета, активными заболеваниями печени, больных с тяжелой почечной недостаточностью и выраженной сердечной недостаточностью, а также больных с инфарктом миокарда давностью менее 3-х месяцев.

В исходном состоянии и после двух месяцев приема холетара всем пациентам проводили клинико-функциональную оценку степени выраженности коронарной недостаточности (частота приступов стенокардии, суточная потребность в нитроглицерине, физическая толерантность). Исследование биохимических показателей крови выполняли на полуавтоматическом анализаторе фирмы «Labsystems» FP-900 (Финляндия). Содержание ХС и ТГ определяли ферментативным методом с использованием наборов фирмы "Biocon". Системная микроциркуляция (МЦ) изучалась биомикроскопией сосудов бульбарной конъюнктивы. Количественную оценку параметров МЦ в бульбарной конъюнктиве проводили по методу В.С.Волкова и соавт. (1976) при длительном компьютерно-телевизионном мониторинге состояния МЦ русла с оценкой суммарного и парциальных (периваскулярного, сосудистого и внутрисосудистого) конъюнктивальных индексов. Тканевый кровоток исследовался с использованием одноканального лазерного допплеровского флоуметра BFL 21 фирмы «Transonic Sistems Inc.» (США). Регистрировался базальный кровоток с последующим проведением функциональных нагрузочных тестов.

Статистическая обработка материала проведена стандартными методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ «Statgraphics», «Statistica V.4.02» для IBM PC.

Результаты и их обсуждение

В течение трех месяцев наблюдения все пациенты находились на базовой антиангинальной терапии и гиполипидемической диете. Методом «случайной выборки» была выделена группа больных (n=18), которым для коррекции нарушений липидного обмена назначался холетар в дозе от 10 до 20 мг в сутки. Эти пациенты составили 1 группу. Вторую группу (группа сравнения) составили 27 больных без липидснижающей терапии. Группы были сопоставимы по возрасту, степени выраженности коронарного атеросклероза, клиническим проявлениям коронарной недостаточности, количеству шунтированных коронарных артерий, биохимическим показателям крови, в том числе по основным показателям липидного обмена.

В 1-й группе пациентов после двухмесячной курсовой терапии холетаром, отмечалась положительная динамика: выявлено снижение уровня общего холестерина на 17% (p<0,05), ХС-ЛПНП - на 24,1%; уровни ТГ и ХС-ЛПВП значительно не изменились, хотя ХС-ЛПВП имел тенденцию к повышению (табл. 1). После двух месяцев наблюдения во 2-й группе показатели липидного спектра плазмы крови достоверно не изменились.

Таблица 1. Влияние терапии холетаром на показатели липидного обмена больных ИБС, подвергшихся прямой реваскуляризации миокарда

Этап
Группа
ОХС
ХСЛПНП
ХСЛПВП
ТГ
Исход
I
7,16±0,39
5,2±0,31
1,13±0,14
1,78±0,36
II
6,97±0,43
5,09±0,42
1,14±0,12
1,93±0,35
2 месяца
I
6,02±0,32*
3,9±0,43*
1,19±0,11
1,88±0,38
II
7,13±0,36
5,21±0,47
1,15±0,13
2,12±0,29

Примечание: достоверность различий показателей до и после лечения: * - P < 0.05.

В результате курсовой терапии холетаром частота приступов стенокардии в 1-й группе уменьшилась на 16,3%, потребность в нитроглицерине - на 14,2%. Толерантность к физической нагрузке возросла на 10,8% (табл. 2).

По данным лазерной допплеровской флоуметрии после курсовой терапии холетаром имело место увеличение базального кровотока на 26,6%;  постокклюзионный прирост тканевого кровотока составил 18%, максимальный постишемический кровоток увеличился на 19%, период полувосстановления существенно не изменился. По данным конъюнктивальной биомикроскопии улучшение состояния микроциркуляции нашло свое отражение в уменьшении на 21% суммарного конъюнктивального индекса, преимущественно за счет сосудистых и внутрисосудистых изменений – снизился тонус ранее спазмированных артериол и прекапилляров, увеличилось количество капилляров на единицу площади, уменьшились явления сладж-синдрома. (табл. 2).

Таблица 2. Динамика клинико-инструментальных проявлений коронарной недостаточности и состояния микроциркуляции у больных ИБС в процессе лечения холетаром

Показатель
До приема холетара
После курсовой терапии
I гр.
II гр.
I гр.
II гр.
Частота стенокардии / сут.
1,6±0,95
1,9±0,86
1,34±0,82
2,0±0,78
Количество НТГ/ сут.
1,10±0,48
1,13±0,65
0,94±0,28
1,2±0,54
ТФН, Вт
57,7±7,42
61,2±5,83
63,9±6,73
58,9±5,11
Суммарный КИ, баллы
11,3±0,4
12,5±0,3
8,9±0,3**
11,9± 0,5
БК, у.е.
1,4±0,2
1,5±0,3
1,8±0,1*
1,6±0,2
МПК, у.е.
6,9±0,3
7,2±0,3
8,2±0,4*
7,8 ±0,5
ППК, %
190,5±7,8
205,5±8,9
225,1±5,2**
215,3±4,5

Примечание: КИ – конъюнктивальный индекс, НТГ – нитроглицерин, БК – базальный кровоток, МПК – максимальный постишемический кровоток, ППК - постокклюзионный прирост тканевого кровотока, достоверность различий показателей до и после лечения: * - P < 0,05; **- P < 0,01.

Обсуждение

Выявленная на фоне курсовой терапии холетаром положительная динамика клинических проявлений коронарной недостаточности, по-видимому, связана как с улучшением функционального состояния эндотелия сосудистой стенки при нормализации липидного обмена, так и с восстановлением редуцированного на фоне гиперхолестеринемии образования окиси азота – мощнейшего потенциального вазодилататора, ингибитора пролиферации и адгезии клеток, а также в связи с тем, что понижение концентрации липидов в крови приводит к уменьшению продуктов перекисного окисления липидов, оказывающих повреждающее действие на эндотелий, что подтверждено литературными данными [9,10].

Методы неинвазивной оценки состояния микроциркуляции – лазерная допплеровская флоуметрия, конъюнктивальная биомикроскопия, наряду с клинико-функциональными и биохимическими данными, позволяют оценить эффективность липидкорригирующей терапии и уточнить некоторые механизмы фармакодинамики холестеринснижающих препаратов у больных ИБС, подвергшихся прямой реваскуляризации миокарда.

Литература

  1. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы. Кардиология, 1994, 4, 80-83.
  2. Kannel W.B. The demographics of claudication and the aging of the American population. Vasc. Med., 1996, 1, 60-64.
  3. Jones P., Kafonek S., Janrora I. et al. Comparative dose efficacy study of atorvastatin versus simvastatin. Pravastatin, lovastatin, and fluvastatin in patients with hypercholesterolemia (CURVES Study). Am. J. Cardiol., 1998, 81, 582-587.
  4. Fridwald W.T., Levy R.I., Fredrickson D.S. Estimation of concentration of low densitiy li poprotein without use of the preparative centrifuge. Clin Chem 1972;18:499 — 502.
  5. Тепляков А.Т., Гарганеева А.А. Ишемия и инфаркт миокарда. Томск, 1994, 406 с.
  6. Kannel W.B. Overview of atherosclerosis. Clin. Ther., 1998, 20, 2-17.
  7. Grondin C.M. Later results of coronary artery grafting. Is there a flag on the field? J Tlior Cardiovase Surg, l984, 87, l6l-166.
  8. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet, 1994, 344, 1383-1389.
  9. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклероз. Москва, 1992, 178 с.
  10. Anderson T.J., Meredith I.T., Ycung A.C. et al. The effect of cholesterol-lowering and antioxidant therapy on endothelium-dependent coronary vasomotion. N. Engl. J. Med., 1995, 332, 488-493.


The role of laser Doppler flowmetry in the evaluation of efficiency of cholesteriol-lowing therapy in patients after myocardial infarction and coronary bypass surgery

A.A. Garganeeva, A.T. Teplyakov, V.D. Aptekar, A.V. Pchelnikov

The Cardiology Research Institute, Tomsk, Russia

The aim of the study was to evaluate the effect of cholesterol-lowing therapy with low doses of lovastatin on the microcirculation and tissue-capillary diffusion in patients after myocardial infarction and coronary bypass surgery. We comprised 45 patients with stable angina pectoris and high levels of serum cholesterol (> 5,2 mmol/l), 18 from them were randomized to 3-month lovastatin course therapy and low-cholesterol diet, others were on diet only. The results of the study demonstrated that patients on low-dose lovastatin therapy have had decrease of cholesterol levels by 17% in comparison with start-up levels. There were not significant changes of that parameter in the diet group. Basal tissue perfusion measured by laser Doppler flowmetry have increased by 26,6% in the lovastatin group.


Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Наверх к началу