Методология флоуметрии, Выпуск 5, 2001 г. стр.31-45.
Применение «алпростана» для дифференциальной диагностики хронической критической и субкритической степеней ишемии нижних конечностей на фоне хронических окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей (хозанк)
Г.С.Кротовский, А.М.Зудин, И.Г.Учкин, И.Г.Тарковский, А.Г.Мосесов
Отдел хирургии сосудов, ММА им. И.М.Сеченова, г. Москва. Руководитель д.м.н., профессор Г.С.Кротовский
Проблема диагностики и лечения больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне нереконструируемого окклюзионно-стенотического поражения их артериального русла остается актуальной задачей современной ангиологии и сосудистой хирургии. В представленной статье опубликован опыт применения препарата «Алпростан», Leciva, Чехия, для диагностики состояния и ресурсов микроциркуляторной системы конечности на фоне хронической критической ишемии. Для регистрации микроциркуляторного кровотока использован метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). В результате установлено, что исследование микроциркуляторного кровотока методом ЛДФ в сочетании с применением «Алпростана» («Алпростан-тест») позволяет с высокой достоверностью проводить дифференциальную диагностику между субкритической и критической степенями ишемии нижних конечностей и, тем самым, определять дальнейшую лечебную тактику.
Введение
Проблема дифференциальной диагностики хронической критической и субкритической степеней ишемии нижних конечностей на фоне хронического окклюзионного поражения артерией нижних конечностей (ХОЗАНК) остается весьма актуальной, т.к. благодаря правильной дифференцировке степени ишемии конечности можно выбрать оптимальную тактику лечения и определить прогноз заболевания. Как один из методов диагностики состояния хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК) применяется метод ЛДФ в сочетании с различными функциональными пробами. Среди функциональных проб занимает важное место исследование микроциркуляторного кровотока с применением препаратов группы простагландинов Е1 (ПГЕ1). Однако применение этих функциональных проб было ограничено высокой стоимостью препаратов этой группы. В этой связи появление на отечественном фармацевтическом рынке препарата «Алпростан», разработанного чешской фирмой Лечива (Leciva), относящегося к группе ПГЕ1, позволило более широко применять тесты системы микроциркуляции с применением простагландинов. В настоящем исследовании проведено изучение параметров гемодинамики микроциркуляторного русла методом ЛДФ на фоне внутривенной инфузии «Алпростана» у больных с хронической критической и субкритической степенями ишемии нижних конечностей. Практическая значимость исследования микроциркуляторной гемодинамики заключается в определении ресурсов микроциркуляторного русла и тем самым выбора способа лечения и определения прогноза у больных с нереконструируемым окклюзионным поражением артерий нижних конечностей.
Материал и методы исследования
В ходе нашего исследования было обследовано 56 пациентов, которые были разделены на 2 группы по 28 человек. Возрастная характеристика пациентов представлена в таблице 3.1. Пациентам первой («основной») группы проводилось исследование параметров микрогемодинамики с применением «Алпростан-теста», пациентам второй группы (группа сравнения) проводилось исследование параметров микроциркуляторного кровообращения с использованием метода ЛДФ без Алпростана.
Основным клиническим проявлением, которое имело место у больных, отобранных для исследования, было наличие постоянной «боли покоя» в дистальных отделах конечностей на фоне ХОЗАНК. При этом диагноз «хроническая критическая (или субкритическая) ишемия нижних конечностей» устанавливался, согласно Документу Европейского соглашения по критической ишемии нижних конечностей, при наличии клинических признаков этих степеней ишемии в течение не менее 2-х недель.
Причинами хронического окклюзионного поражения артериального русла нижних конечностей у обследованных больных являлись облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит. Соотношение этих двух нозологических форм в исследуемой группе больных оказалось практически таким же, как и в целом в структуре заболеваемости ХОЗАНК. На первом месте шел облитерирующий атеросклероз 50 пациентов (89,3%), на втором облитерирующий эндартериит 6 (10,7%).
Таблица 3.1. Возрастная характеристика пациентов
Возраст |
I ГРУППА
|
%
|
II ГРУППА
|
%
|
31-40 |
2
|
7,1
|
4
|
14,3
|
41-50 |
9
|
32,1
|
4
|
14,3
|
51-60 |
4
|
14,3
|
11
|
55,6
|
61-70 |
13
|
46,5
|
9
|
39,3
|
Итого: |
28
|
100%
|
28
|
100%
|
Продолжительность заболевания при облитерирующем атеросклерозе колебалась от нескольких месяцев до 15 лет, большинство пациентов имели анамнез от 2 до 5 лет. У больных облитерирующим эндартериитом длительность заболевания имела сроки от 1 года до 10 лет. Среди этой группы большинство пациентов страдали данной патологией также от 2 до 5 лет.
Как известно, наличие постоянных болей в конечности находящейся в состоянии покоя на фоне ХОЗАНК, является основным критерием третьей стадии хронической ишемии нижних конечностей по классификации Фонтейна. Однако в нашем исследовании применена дополненная классификация Фонтейна, которая была впервые предложена в Документе Европейского соглашения по критической ишемии нижних конечностей (1989 год, Берлин). Согласно данной классификации выделяются стадии субкритической (IIIA) и критической (IIIБ) ишемии. По данным Савельева В.С. и соавт. разница между стадиями IIIA и IIIБ заключается в ряде клинических и патофизиологических отличий. Главными клиническими различиями между субкритической и критической ишемией являются, во-первых, наличие «ишемического отека голени», а во-вторых вынужденное опускание пораженной конечности с кровати с частотой не менее одного раза в 2-2.5 часа. При оценке ишемического отека использовалось измерение окружности голени в нижней трети пораженной и контралатеральной конечностей. Наличие разницы в окружности более 2 см на фоне признаков ХОЗАНК расценивалось как наличие ишемического отека.
Различия между стадиями ишемии IIIA и IIIБ касаются не только клинических признаков, но и целого ряда физиологических характеристик. Помимо различий в таких физиологических параметрах в ходе настоящего исследования была установлена разница в состоянии резервов системы микроциркуляции при ишемии IIIA и IIIБ путем обследования микроциркуляторного русла пораженной конечности методом ЛДФ в сочетании с Алпростан-тестом.
Среди обследованных нами пациентов ишемия IIIБ (критическая) по клиническим признакам наблюдалась у 25-ти из 56-ти больных. В первой группе критическая ишемия имела место у 12 больных из 28 (42.9%), во второй группе у 13 больных из 28 (46.4%).
В качестве метода, характеризующего функциональные ресурсы микроциркуляторного русла ишемизированной конечности, нами была применена ЛДФ, которая использована с целью изучения капиллярной перфузии кожи и определения микроциркуляции мышечной ткани. Исследования проводились с помощью аппарата BLF-21 фирмы Transonic Systems Inc., США.
При исследовании кожной микроциркуляции использовались датчики измерения поверхностных кровотоков типа R (right angle) диаметром 15 мм. Исследование производится в изолированном помещении после 20 минутной адаптации больного при температуре воздуха 20°С в положении лежа. Перед исследованием пациентам необходимо исключить прием вазоактивных препаратов в течение 3-6 часов и курение в течение 1,5 2 часов.
Датчики фиксировались липким кольцом к поверхности кожи, которая была предварительно обрита и обезжирена, в двух стандартных областях: на подошвенной поверхности ногтевой фаланги I пальца стопы; на тыле стопы в первом межпальцевом промежутке. Данные области выбраны в связи с принципиальной разностью гистологического строения микроциркуляторного сосудистого слоя. Кожа ногтевой фаланги пальца стопы является зоной с чрезвычайно богато представленной сетью артериовенозных анастомозов, в то время как на тыльной поверхности стопы таковые практически отсутствуют.
Для изучения мышечного кровотока использовался датчик типа N (18 gauge needle). В асептических условиях на уровне границы средней и нижней трети голени в медиальную головку икроножной мышцы пункционно устанавливалась одноразовая игла, по внутреннему просвету которой проводился датчик.
Фиксировался исходный (базальный) кровоток в течение трех минут, что позволило после усреднения данных избежать влияния дыхательных колебаний тканевой перфузии на конечный результат.
Для оценки тканевой микроциркуляции в первой и второй группах послеоперационном периоде проводился ряд функциональных тестов, которые у первой группы больных применялись изолированно, а во второй группе спустя 60 мин после однократной инфузии 100 мкг Алпростана:
1) Тест реактивной постокклюзионной гиперемии;
2) Проба Вальсальвы;
3) Позиционная проба;
Тест реактивной постокклюзионной гиперемии заключался в регистрации кожного кровотока после 3-х минут окклюзии сосудов. Пациенту накладывалась манжета на нижнюю треть бедра и нагнеталось давление 250-300 мм рт. ст. После нагнетания давления записывался «биологический ноль», представляющий собой часть случайного доплеровского сигнала, который регистрируется даже при полной артериальной окклюзии. Затем снимается окклюзия и фиксируется перфузия во время реактивной гиперемии. При этом оценивается величина прироста кровотока по сравнению с исходным, время, через которое возникал прирост кровотока, а также время, в течение которого реактивная гиперемия исчезала.
При пробе Вальсальвы оценивалась реакция микроциркуляторного русла на симпатические воздействия. Исследование проводилось при задержке дыхания в течение 15 сек. на высоте максимального вдоха. При этом снижение кровотока на 30±5% в ответ на симпатическую стимуляцию оценивалось как норма.
При позиционной пробе определялась микроциркуляция при опускании конечности ниже уровня сердца. Оценивалась степень снижения микроциркуляции в ответ на увеличение капиллярного давления при опускании конечности.
Результаты
В ходе исследования нами подтверждено наличие различий между стадиями хронической ишемии IIIА и IIIБ по состоянию микроциркуляторного кровообращения и степени его реактивности на введение Алпростана. Основные различия между субкритической и критической ишемией состоят не столько в объеме перфузии тканей, сколько в степени функциональной реактивности микроциркуляторного русла. Наиболее информативной оказалась проба с реактивной постокклюзионной гиперемией (см. таблицы 3.2. и 3.3.).
Таблица 3.2. Показатели постишемической пробы в различных областях конечности у больных с критической и субкритической ишемией в I группе (р<0,05).
Показатели постишемической пробы |
I палец стопы
|
Тыл стопы
|
Икроножная
мышца
|
|||
Ишемия IIIА
|
Ишемия IIIБ
|
Ишемия IIIА
|
Ишемия IIIБ
|
Ишемия IIIА
|
Ишемия IIIБ
|
|
Т мпок (сек) |
25,6±2,0
|
48,3±9,7
|
34,2±2,3
|
62,8±5,1
|
27,5±3,5
|
53,8±7,3
|
МПОК (TPU) |
7,9±0,5
|
4,3±0,4
|
5,8±0,3
|
3,3±0,2
|
6,8±0,3
|
3,9±0,2
|
ПОПК (%) |
210,7±8,2
|
171,5±6,0
|
173,3±4,1
|
154,9±3,8
|
190,5±7,4
|
169,5±5,0
|
Таблица 3.3. Показатели постокклюзионной пробы в различных областях конечности у больных при проведении Алпростан-теста во II группе (р<0,05).
Показатели постишемической пробы |
I палец стопы
|
Тыл стопы
|
Икроножная
мышца
|
|||
Ишемия IIIА
|
Ишемия IIIБ
|
Ишемия IIIА
|
Ишемия IIIБ
|
Ишемия IIIА
|
Ишемия IIIБ
|
|
Т мпок (сек) |
15,4±1,2
|
32,7±4,8
|
21,2±1,8
|
48,0±2,5
|
20,0±1,5
|
46,2±2,1
|
МПОК (TPU) |
8,9±1,3
|
6,0±0,5
|
6,9±0,4
|
3,9±0,2
|
8,3±0,4
|
5,3±0,3
|
ПОПК (%) |
257,5± 15,5
|
195,0±8,3
|
221,4±7,8
|
172,1±4,8
|
248,2±10,4
|
183,3±7,8
|
Т мпок время до наступления максимального
постокклюзионного кровотока;
МПОК максимальный постокклюзионный кровоток;
ПОПК постокклюзионный прирост кровотока.
Наглядное изменение параметров микроциркуляторной гемодинамики в ответ на однократное введение 100 мкг Алпростана у больных как с субкритической, так и с критической степенями ишемии свидетельствует о его высокой эффективности в отношении микроциркуляторной гемодинамики. Применение метода ЛДФ в сочетании с Алпростан-тестом позволило у 4-х больных второй группы выявить субкритическую ишемию нижних конечностей на фоне клинической картины критической ишемии (наличие достоверного ишемического отека голени и стопы на фоне боли покоя). При этом параметры микроциркуляторной гемодинамики при изучении ее методом ЛДФ без применения Алпростана у этих пациентов были спорными, т.е. не позволяли достоверно судить о степени ишемии (см. рисунок 3.1.):
Рисунок 3.1. Динамика данных постокклюзионной пробы до и после введения 100 мкг инфузионного введения Алпростана у больного с неуточненной степенью ишемии.
А базальная перфузия;
В биологический ноль;
С постокклюзионный кровоток;
С1 максимальная постокклюзионная гиперемия;
D проба Вальсальвы;
Е позиционная проба.
Выводы
Список литературы
Application of the «Alprostan» for the differential diagnostics between subcritical and critical degrees of ischemia of the lower extremities on a background of chronic occlusion of the arterial lower extremities
G.S.Krotovskiy, A.M.Zudin, I.G.Uchkin, I.G.Tarkovskiy, A.G.Mosesov
Vascular surgery department, Moscow Medical Academy
The problem of the diagnostics and the treatment of the patients with a critical ischemia of the lower extremities on a background of unreconstructuble occlusion and sthenotic lesion of the arterial channel remains an urgent task of the modern angiology and vascular surgery. In the submitted article is published the experience of the application of the «Alprostan», Leciva, Czechia, for diagnostics of the condition and resources of microcirculatory system of the lower extremity on the background of chronic critical ischemia. For the registration of micro blood circulation the laser Doppler flowmetry (LDF) method is used. In the result is established, that the research of micro blood circulation with LDF method by in the combination of application «Alprostan » («Alprostan-test») allows with high reliability to carry out differential diagnostics between subcritical and critical degrees of ischemia of the lower extremities and, thus to determine further medical tactics.