Методология флоуметрии, Выпуск 4, 2000 г. стр.89-97.

Коррекция нарушений микрогемодинамики при панкреонекрозе методом озонотерапии

Ю. С. Винник, Д. В. Черданцев, С. В. Якимов, О. В. Первова, О. В. Анишина, В. Б. Якимова

Красноярская государственная медицинская академия, кафедра общей хирургии, г. Красноярск

Одним из важных звеньев в патогенезе острого панкреатита являются нарушения макро- и микрогемодинамики [1, 7]. Роль сосудистого фактора в развитии острого панкреатита, проверенная экспериментально, подтверждена исследованиями клиницистов и морфологов. Нарушения кровообращения в поджелудочной железе считаются основным патогенетическим фактором панкреонекроза [6, 10, 14].

Сосудистый стаз, микротромбозы и ухудшение реологических свойств крови уже в 1-3-и сутки приводят к увеличению общего периферического сопротивления, которое у больных геморрагическим панкреонекрозом превышает норму на 68% [2, 5, 9, 11].

Общепризнанным элементом патогенетической терапии острого панкреатита является коррекция нарушений микрогемодинамики. С этой целью в комплекс лечебных мероприятий при остром панкреатите включают назначение вазоактивных препаратов, дезагрегантов, антикоагулянтов, кровезаменителей гемодинамического ряда [4,8,15].

В настоящее время все больше привлекают к себе внимание немедикаментозные методы лечения. Это связано с целым рядом факторов: большой частотой аллергических реакций на лекарственные препараты; большим количеством противопоказаний и побочных эффектов при назначении сильнодействующих лекарственных препаратов; увеличением количества сочетанных и сопутствующих заболеваний, что, с одной стороны, требует комплексного лечения, а с другой – увеличивает количество противопоказаний для назначения различных видов лечения; высокими ценами на лекарственные препараты.

К таким методам лечения относятся методы окислительной терапии: гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение аутокрови, озонотерапия [3, 13].

Оценивая биохимические экспериментальные данные, выделяют следующие эффекты озонотерапии: повышение парциального давления кислорода и сдвиг рН в щелочную сторону, уменьшение дефицита буферных оснований, как более быструю реакцию на озонотерапию по сравнению с оксигенацией, активацию кислород-зависимых процессов в эритроцитах и других клетках крови, в результате которых нормализуется перекисное окисление липидов (ПОЛ) и происходит регуляция структурно – функциональных элементов мембран клеток при этом возрастает деформабельность эритроцитов, улучшаются реологические свойства крови, интенсификацию кислород-зависимых реакций в органных клетках, вызывающую снижение уровня продуктов углеводного, липидного и белкового обменов [13, 12, 16].

Основными моментами лечебного действия озона являются: восстановление кислород-транспортной функции крови, выраженное влияние на метаболические процессы организма через озонолиз органических субстратов, умеренная инициация свободно-радикальных реакций ПОЛ с одновременным превалированием механизмов антиоксидантной защиты, активация ферментных систем и восстановление энергетического потенциала клеток.

Это все служит основой улучшения микроциркуляции и периферического кровообращения, восстановления кардио-респираторной системы.

Повышение продуктов перекисного окисления неэтерифицированных жирных кислот в крови, обладающих инсулиноподобным действием, стимулирует транспорт глюкозы в клетку, прямое окисление ее в пентозно-фосфатном цикле, что улучшает обеспечение тканей кислородом и снижает уровень гипоксии.

Для решения задачи мониторинга за состоянием как органной, так и периферической гемодинамики нами был использован метод лазер-допплер флоуметрии. Применяли аппарат BLF 21 американской фирмы «Transonic Systems, Inc.» [17, 18, 19].

В эксперименте на 18 беспородных собаках обоего пола с массой тела от 10 до 22 кг была изучена эффективность, влияние на микроциркуляцию, функциональную активность печени внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора при остром первично-гнойном панкреатите.

Для экспериментальной работы нами выбрана модель панкреатита, основанная на внутрипротоковом введении аутожелчи с суточной культурой Acinetobacter baumannii в правый долевой проток поджелудочной железы собаки.

Операцию производили под комбинированным внутривенным наркозом при сохранении спонтанного дыхания. Операция состояла из верхне–срединной лапаротомии, пункции желчного пузыря для забора аутожелчи, мобилизации крючковидного отростка; после выделения правого долевого протока осуществляли внутрипротоковое введение аутожелчи в дозе 0,2 мл/кг с 1 мл 3-х млр. суточной культуры Ac. baumannii под давлением свыше 50 см. вод. ст., после чего происходило характерное звездчатое окрашивание долек поджелудочной железы (ПЖ), рассекали париетальную брюшину, дренировали забрюшинное пространство трубчатым дренажем, имплантировали держатель лазер-допплер флоуметра на висцеральную поверхность правой доли поджелудочной железы, выводили мобилизованный участок ПЖ в забрюшинное пространство, после чего брюшину ушивали наглухо.

Интраоперационно регистрировали параметры микроциркуляции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны до моделирования, через 1, 15, 30, 60 минут после моделирования.

Экспериментальные исследования выявили выраженные нарушения органной микроциркуляции ПЖ сразу после моделирования. Повреждение ткани ПЖ усиливало кровоток в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, что являлось, по-видимому, защитным рефлекторным механизмом на повреждение ПЖ. В то время, как в ПЖ через один час после моделирования значения тканевой перфузии достигали исходных цифр, в печени происходило увеличение кровотока на протяжении всего часового периода наблюдения и через один час составляло 156,7% от исходного (Р<0,05).

Первый сеанс озонотерапии осуществляли спустя 18 часов после моделирования. Введение озонированного физиологического раствора производили 2 раза в сутки через подключичную вену непрерывно-капельным методом со скоростью 15-20 капель в минуту. Объем однократной инфузии составлял в среднем 100 мл.

Было обнаружено, что спустя 18 часов после моделирования у животных развивалась выраженная клиника синдрома эндогенной интоксикации. Тахикардия до 130,8 ± 4,9 мин^-1 (Р<0,05), тахипноэ до 29 ± 4,1 мин^-1, повышалась ректальная температура до 38,5 ± 0,3° (Р<0,05). При исследовании токсичности сыворотки крови обращало на себя внимание увеличение люциферазного индекса (ЛИ) до 0,74 ± 0,07 у.е. (Р<0,05), что свидетельствовало о тяжелой степени эндогенной интоксикации. Значительно увеличивался с 0,47 ± 0,05 мкмоль/л до 5,65 ± 0,4 (Р<0,05) уровень малонового диальдегида вследствие активации процессов липопероксидации. Активность ингибитора трипсина снижалась до 1,73 ± 0,11 у.е. (Р<0,05), уровень амилаземии возрастал до 37,14 ± 8,2 г/ч*л (Р<0,05).

Через 2 часа после лаважа ПЖ озонированным физиологическим раствором значение ЛИ достоверно снижалось до 0,65 ± 0,08 у.е. (Р<0,05). Уровень малонового диальдегида (МДА) продолжал нарастать, а уровень ингибитора трипсина (ИТ) снижался.

Тенденция к снижению суммарной токсичности крови после озонотерапии у выживших животных оставалась на протяжении всего послеоперационного периода. На 3-и сутки после лечения ЛИ составлял 0,61 ± 0,09 у.е. (Р<0,05). Сохранялась тенденция к снижению уровня ингибитора трипсина. МДА на 3-и сутки после лечения находился на уровне 7,46 ± 0,48 мкмоль/л.

При исследовании органной микроциркуляции выявлено умеренное, в среднем на 10-15%, увеличение тканевой перфузии через 2 часа после внутривенного введения озонированного физиологического раствора. Аналогичные изменения отмечены при исследовании микроциркуляции кожных покровов и в бульбарной конъюнктиве.

Таким образом, проведенное исследование доказывает эффективность внутривенного введения озонированного физиологического раствора для купирования эндогенной интоксикации, коррекции нарушений кровотока на уровне микроциркуляторного русла. Объективным методом, позволяющим провести экспресс-диагностику микрогемодинамики, является лазерная допплеровская флоуметрия.

Литература

1. Александрова Н.П., Петухов Е.Б. Нарушения реологических свойств крови у хирургических больных (Обзор литературы) // Хирургия. - 1979. - №8. - С. 108-112.
2. Атанов Ю.П., Буромская Г.А., Крутоярская М.И. и др. Состояние свертывающей системы крови при остром панкреатите // Хирургия. - 1978. - №1. - С. 13-18.
3. Баунов В.А. Эндотоксикация при остром панкреатите и методы ее коррекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль, 1988. - 24 с.
4. Богер М.М. Панкреатиты ( физиологический и патофизиологический аспекты). - Новосибирск: Наука, 1984. - 250 с.
5. Бойко Ю.Г. Патологическая анатомия и патогенез острого панкреатита. - Минск, 1970. - 224 с.
6. Бояринов Г.А., Тарасова А.И.. Зеленое В.М.. Смирнов В.П. Влияние озонированного кислорода на микроциркуляцию и реологические свойства крови при искусственном кровообращении. Озон в биологии и медицине (Всероссийская научно-практич. конф., 1-я). Тез. докл. Н.Новгород. 1992.
7. Буянов В.М., Кузнецов Н.А., Александрова Н.П и др. Механизмы гемодинамических нарушений при панкреонекрозе //Вестн.хирургии. - 1980. - Т. 124. - №3. - С. 13-19.
8. Бэнкс П.А. Панкреатит: пер с англ. - М.: Медицина, 1982. - 208 с.
9. Гидирим Г.П. Осложнения острого панкреатита // Хирургия. - 1980. - №1. - С. 19-22.
10. Джонсон П. Периферическое кровообращение. Пер. с англ. М. 1982.
11. Козлов В.А., Хоменко Л.А., Кондратьев В.П. Реография поджелудочной железы. -Свердловск: Изд-во Урал. ун-та, 1990. - 88 с.
12. Комплексное лечение тяжелых форм острого панкреатита /В.С.Земсков, А.Е. Дубицкий, В.В.Скиба и др. // Вестн. хирургии. - 1982. - №4. - с,48-51.
13. Конторщикова К.Н. Биохимические основы эффективности озонотерапии. Озон в биологии и медицине: Тез. докл. II Всеросс. научно-практич конф. Нижний Новгород, сент,, 1995. С. 8.
14. Лупальцев В.И. Кутафин Ю.Н. Нарушения микроциркуляции в патогенезе острого послеоперационного панкреатита // Клин. хирургия. - 1981. - №11. - С. 13-16.
15. Crentzfeldt W., Zankisch P. Intensive medical treatment of severe acute pancreatitis // World J. Surg. - 1981. - V.5, N.3, - P. 341-350.
16. Gebhardt C. Therapeutic strategy in acute pancreatitis. Two surgical procedure // Fortschr. Med. - 1984. - V.102, N.9, - P. 215-217.
17. Gianni V. Belcaro, Hoffmann U., Bollinger A. et al. Laser Doppler // Stockholm: Med Orion, 1994. - 293 p.
18. Kashima S., Oka S., Ishikava J. Measurement of tissue blood volume by laser doppler// Clinical Physiology. - 1991. - V.6, N.4, - P. 329-335
19. Kontorschikova C.N. Biochemical safety control in ozonetherapy. Proc.of the 12th V'orid Congress of the International Ozone Association. Vol.3, Liile. France. 1995. P. 231-234

Correction of infringements microgemodynamic at pancreonecrosis by the ozonotherapy method

Y. S. Vinnik, D. V. Cherdantzev, S. V. Yakimov, O. V. Pervova, O. V. Anishina, V. B. Yakimova

The Krasnoyarsk State Medical Academy, a faculty of general surgery, Krasnoyarsk, Russia<

Acute pancreatitis is one of the most widespread diseases of digestive system. The system infringements of the microgemodynamic are characteristic for destructive forms of the acute pancreatitis. unpure-bred dogs experiments with a model acute primary - purulent pancreatitis are shawed the microcirculation infringement and influence of ozonotherapy on microcirculation. It is proved that intravenous introduction of the ozonized physiological solution is renders salutary influence on perfusion pancreas.