Методология флоуметрии, Выпуск 4, 2000 г. стр.7-14.

Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния микроциркуляции у больных ИБС, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда

А.А.Гарганеева, А.Т.Тепляков, А.М.Чернявский, В.Д.Аптекарь, Ш.Д.Ахмедов, А.В.Кабиров, В.И.Чернов

НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, г.Томск

В настоящее время достигнуты существенные успехи в консервативном лечении ИБС и ее осложнений, однако, у 20-25% больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом медикаментозная терапия оказывается неэффективной, в связи с чем, возникает необходимость коррекции коронарной недостаточности путем хирургической реваскуляризации ишемизированного миокарда [1-7]. Вместе с тем, эффективность прямых методов коррекции коронарной недостаточности определяется не только способом и полнотой реваскуляризации, но и вторичными патологическими изменениями в системе микроциркуляции (МЦ). Наш собственный клинический опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что изучение особенностей нарушений гемомикроциркуляции способствует более обоснованному подходу к оценке тяжести и прогнозированию заболевания, разработке показаний к хирургической реваскуляризации миокарда и оптимизации восстановительного лечения больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию.

Цель исследования

Оценка антиишемической эффективности хирургической реваскуляризации миокарда и возможностей коррекции расстройств МЦ с использованием лазерной допплеровской флоуметрии у больных ИБС.

Материал и методы

Обследовано 44 больных ИБС с многососудистым стенозирующим коронарным атеросклерозом, которым в связи с прогрессированием коронарной недостаточности выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Тканевый кровоток исследовался с использованием одноканального лазерного допплеровского флоуметра BFL 21 фирмы "Transonic Sistems Inc." (США) [8]. Исследование проводилось после 15 минутной адаптации до лекарственного воздействия, в условиях острой фармпробы и после курсовой терапии. Накожный датчик накладывался на дорсальную поверхность предплечья (в положении пациента сидя). Базальный кровоток регистрировался в течение трех минут с последующим проведением. Исследование кислородного режима кожи проводилось полярографическим методом с использованием функциональных (гипероксическая, гипоксическая) проб и фармакологических тестов. Системная микроциркуляция оценивалась методом конъюнктивальной биомикроскопии; перфузия миокарда – сцинтиграфией миокарда с ¹⁹⁹Tl.

Результаты

Эффективность АКШ у больных с многососудистым стенозирующим коронарным атеросклерозом в 93,2% случаев проявилась улучшением клинического течения ИБС в раннем послеоперационном периоде. Толерантность к физической нагрузке возросла более существенно - на 155,3%. Обратное развитие коронарной недостаточности сопровождалось значительным улучшением перфузии миокарда. Ишемический дефект перфузии миокарда по данным сцинтиграфии с ¹⁹⁹Tl на госпитальном этапе достоверно (р<0,001) уменьшился по сравнению с исходным состоянием. Этому соответствовали положительные сдвиги в системе транспорта кислорода. По данным лазерной допплеровской флоуметрии определялось возрастание базального кровотока по микроциркуляторному руслу предплечья на 45%. При проведении функциональных проб выявлялось увеличение постокклюзионного прироста тканевого кровотока на 23 % (с 6,9±0,5 у.е., р<0,05) и уменьшение периода полувосстановления кровотока на 27%. По данным биомикроскопического исследования микроциркуляторного русла (МЦР) бульбарной конъюнктивы установлено, что хирургическая коррекция нарушений коронарного кровообращения сопровождалась сложной перестройкой системы МЦ. В раннем послеоперационном периоде это проявилось появлением или увеличением площади имевшихся в исходном состоянии внесосудистых расстройств МЦ в виде периваскулярного отека, в связи с чем периваскулярный конъюнктивальный индекс, в 2 раза (p<0,001) превысил средние значения аналогичного показателя до операции. Динамика сосудистых изменений проявилась напряжением функций МЦР: увеличилось число функционирующих артериоло-венулярных и вено-венулярных анастомозов и магистральных капилляров, что, как правило, сопровождалось развитием синдрома капиллярнотрофической недостаточности. Как ответная реакция на микрососудистые нарушения, произошло явное увеличение периферического сосудистого сопротивления кровотоку, в связи с чем соотношение диаметров сопряженных артериол и венул увеличилось до 1:3 – 1:4, более выраженной стала извилистость артериол, неравномерность их калибра. В раннем послеоперационном периоде характерным для обменного звена МЦР явилась мозаичность структурных изменений и плотности гемокапилляров. Наличие извилистости капилляров с формированием сосудистых клубочков, встречалось в 32% случаев (у 14 больных) и, вероятно, было направлено на увеличение диффузионной поверхности капилляров и повышение эффективности транскапиллярного обмена. Эту точку зрения разделяют и другие авторы [9].

Вместе с тем, более чем в половине случаев благоприятная клиническая динамика сопровождалась явной негативной перестройкой МЦ в раннем послеоперационном периоде. По данным полярографического исследования напряжение кислорода в коже (рО₂) уменьшилось на 15% преимущественно за счет значительного снижения доставки О₂ к тканям. Ухудшение транскапиллярного обмена О₂ сопровождалось снижением базального кровотока по МЦР на 22% по данным лазерной допплеровской флоуметрии. Отмечалось уменьшение постокклюзионного прироста тканевого кровотока на 19% (р<0,05) и тенденция к увеличению периода полувосстановления (р>0,05). По данным конъюнктивальной биомикроскопии имело место наличие выраженной извилистости венул, повышение тонуса артериол, функционирование множества анастомозов, появление значительных участков редукции МЦ русла (отчасти обусловленных внутрисосудистыми нарушениями), формирование структурных изменений стенки микрососудов в виде аневризматических расширений. Все это свидетельствовало о напряжении, а, в ряде случаев, о срыве процессов компенсации терминального кровообращения. Последнее требовало немедленной и интенсивной адекватной фармакологической коррекции (включая использование дезагрегантов, периферических вазодилататоров, антиоксидантов, антиишемических кардиопротекторов). Через 6 месяцев после реваскуляризации миокарда в процессе восстановительного лечения отмечено редуцирование имевшихся ранее нарушений МЦ и перфузии миокарда ишемического характера.

Выводы

Таким образом, полученные данные подтверждают высокую эффективность прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС со стенозирующим коронарным атеросклерозом. Однако в ряде случаев, преимущественно у больных с многососудистым коронарным атеросклерозом, в раннем послеоперационном периоде имеют место расстройства процессов компенсации терминального кровообращения, что диктует необходимость мониторирования показателей МЦ и транскапиллярного обмена и адекватной фармакологической коррекции их нарушений (включая использование дезагрегантов, периферических вазодилататоров, антиоксидантов, антиишемических кардиопротекторов).

Методы прижизненной неинвазивной оценки состояния системной и миокардиальной МЦ и транскапиллярного обмена кислорода, такие как лазерная допплеровская флоуметрия, конъюнктивальная биомикроскопия, сцинтиграфия миокарда с ¹⁹⁹Тl, полярография, обеспечивают объективную оценку качественных и, что особенно важно, количественных изменений патофизиологических параметров коронарного кровообращения и терминального сосудистого русла на этапах проспективного наблюдения после АКШ. Это позволяет вносить при необходимости коррективы в восстановительную терапию после реваскуляризации ишемизированного миокарда у больных ИБС.

Литература

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г. Современные тенденции развития коронарной хирургии // Грудная и серд.-сосудистая хирургия. 1991. №6. С.3 – 6.
2. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М., Власова Э.Е. Использование аутоартериальных трансплантантов для прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с дислипопротеидемией // Тез. I Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. М., 1997., С.107.
3. Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П., Ширяев А.А., Власова Э.Е., Руденко Б.А. . Рентгеноморфологическая характеристика поражения шунтов у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования // Кардиология – 2000, №1., С. 6 – 12.
4. Жбанов И.В.,. Абугов С.А, Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Шабалкин Б.В. Состояние коронарного русла при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования // Кардиология – 2000, №9, С. 4 – 10.
5. Иоселиани Д.Г. Повторная реваскуляризация миокарда у больных после аортокоронарного шунтирования: эндоваскулярная коррекция или операция прямой реваскуляризации миокарда? // Кардиология – 1998, №2, С. 5 – 8.
6. Соловьев Г.М., Шаенко О.Ю. Актуальные вопросы хирургического лечения ишемической болезни сердца. // Кардиология – 1997, №4, С.76 – 79.
7. Gorlin R. Hypertension and Ischemic Heart Disease: The Challenge of the 1990s // Amer. Heart J., 1991, Vol. 121, P. 658 – 664
8. Рябцева Е.Н.Флоуметры фирмы «Transonic Systems Inc.» // Сб.статей «Методология флоуметрии», М., 1997, С.5 – 14
9. Николаева Т.Н., Кораблев А.В. Гемомикроциркуляция: патология при врожденных пороках сердца., М., 1996. с. 179

Laser Doppler flowmetry in the assessment of microcirculation in patients with ischaemic heart disease after myocardial revascularization

A.A.Garganeeva, A.T.Teplyakov, A.M.Chernyavsky, V.D.Aptekar, Sh.D.Akhmedov, A.V.Kabirov, V.I.Chernov

The Cardiology Research Institute, Tomsk, Russia